李毅刚教授：近20多年来，特别是近几年来，对室速机制有了较深刻的认识，从而导管消融的成功率也有了较大的提高。因为室速的形成机制不同则导管消融的方法不同。室速的形成机制是成功导管消融的基础。

室速的可能机制包括: 折返、正常和异常的自律性增强、早期或延迟后除极引起的触发活动。多数非器质性心脏病室速机制为触发活动或自律性增强。导管标测的方法多用激动标测和起搏标测。比如最常见的右室流出道室速，导管消融的成功率达90%-95%。但是目前研究已证明起源于左室的异搏定敏感性室速机制为折返，因此该种室速的标测的方法以拖带标测为主。CARTO和ENsite3000等三维表测系统对复杂的病例可准确显示其起源部位，有利于消融的成功。多数器质性心脏病室速机制为折返。该类室速的标测以拖带标测最为常用，以识别其折返环的关键峡部，基质改良和线性消融更为有效。该类室速最常见的是心肌梗死后室速。和国际大中心的研究相似，用标准的心室刺激模式以不能诱发任何室速为终点，我们的成功率为80%。随后我们又研究了“序贯消融法”和＂精炼的基质改良法”。使平均的消融时间大幅度缩短。目前对非缺血性心肌病室速（包括右室心肌病室速的研究）、外科手术后室速和先天或基因异常所致的室性心律失常也是研究的重点。灶性消融效果有限，CARTO和Ensite3000等三维标测系统指导下的基质改良和线性消融是目前推崇的主流术式。

对心脏解剖结构和比邻关系的认识，对各种室性心律失常好发部位和少见部位的研究是对室速机制认识的一部分。如心外膜、肺动脉、冠状动脉窦、冠状静脉窦、冠状动脉等少见部位，目前研究结果显示发生率比以往认为的高。比如心外膜起源的室速在非缺血性心肌病室速、右室心肌病室速、心肌梗死后室速和锥虫病室速的发生率分别为25-45%、5-10%、10-30%和30-40%。心外膜起源的特发性室速也达5-10%。对这些患者进行尖突下穿刺和心外膜标测（或心内、外膜同时标测）和消融已得到较好的效果，也成为以后导管消融的必然趋势。为了减少操作的复杂性和消融的并发症在尖突下穿刺前可标测冠状动脉窦和冠状静脉窦，并用冷盐水导管在较好的标测部位消融在一部分病人有较好的效果。束支或分支折返性室速是可以消融根治的。可发生于多种器质性心脏病，特别是扩张型心肌病患者，也可发生于无器质性心脏病发现的患者。另外，最近研究表明浦肯野纤维和乳头肌在室速形成和维持机制中起着重要的作用。准确识别这些特殊部位的解剖、影像和心内记录电图的特征有利于消融的成功并减少放电次数和对心肌不必要的损伤。

由于对室速机制认识有了较大的提高，导管消融也取得了很大的成功，使多种室速得以根治或减少了其发生频率，改善了患者的生活质量，减少了猝死的发生率。在未来一段时间也是室速机制认识必将有进一步提高，室速的治疗和预防也必将提高到一个新的水平。

《国际循环》：请您谈谈对室速机制的认识及导管消融的现状。

《国际循环》： 近年来，房颤发病机制与介入治疗成为热点之一，您如何评价目前的研究进展？

房颤发病电生理机制有几个学说。异位局灶自律性增强学说 (Scherf 等，1953)；多个子波折返激动学说 (Moe等，1959)；触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT；交感或迷走神经活性改变等；组织与电学基质改变等。不同的机制在房颤诱发和维持中的作用不同。在各种类型的房颤（阵发性、持续性和永久性房颤）中起的作用不同。在一位房颤患者可能有一种或多种机制起作用。因此，针对不同的机制可采用个体化导管消融术式。

虽然房颤的导管消融仍然是研究热点和重点，进展也很多，但目前已到了一个相对平台期。呈现为消融术式多样化，没有形成统一的标准术式。以三维标测系统指导下的消融为主要术式，有肺静脉消融或隔离，左房线性消融，碎裂电位消融，神经节消融，上腔静脉隔离等。右房线性消融重新得到重识。冠状静脉窦和心外膜消融也进行了有益的尝试，并得到较好的效果。各中心房颤入选的分类标准不一致，消融终点不一致，随访形式不一致。影像学的飞速发展，使手术者可看到即时的心脏，特别是心房特殊结构标志成为可能。CARTOSOUND技术通过心内超声和心脏CT或MRI把心房即时勾画出来，重建三维图像，并且可随时观察到消融导管的部位，为准确定位、提高成功率、减少并发症提供了有利的助手。机械手、磁导航系统已用于多个中心的房颤标测和消融。初步结果也得到了证实。由于刚开始应用，学习曲线还没有过，从成功率、并发症方面还没显示出它们的优势。即使是手术时间和放射线曝光时间只有在部分中心得出阳性结果。随着经验的积累，会显示出其有利的作用。特别是减少手术操作者的放射线曝光时间，帮助完成手术操作者不能完成的操作，到达一般导管不能到达的部位。CARTO和Navix等三维标测系统目前都提供了碎裂电位的自动识别的软件，可为房颤标测和消融提供较大的帮助。

8mm消融导管，环形消融消融导管，Mesh消融导管，冷盐水灌注导管，包括磁导航系统所用导管也可提供冷盐水灌注的功能。结果显示这些消融导管均能增加消融的深度和长度，有助于完全肺静脉隔离和消融线的完整、透壁。并能缩短术时，提高成功率。

不同能源消融的研究也有进展。大球囊冷凝消融和不同术式的尝试已呈现较为理想的结果。术式简单，放电时没有疼痛，心脏构架没有破坏，是较有前途的方法。激光等消融能源也在研究，但仍没较大的突破。

《国际循环》： 作为旅德归国的知名心电生理学专家，您是否可以评价一下中国与国外相比，本学科领域的优势与不足？

李毅刚教授：这是一个非常好的问题。在心血管领域中国与国外相比有很多优势。病人群大，做临床相关的研究样本量大；无论是起搏器还是导管消融做病例数多；经验丰富的专家多；个人掌握的操作技能非常高；各级医师或研究人员积极性高；而且新一代年青医师基本专业素质高。

不足：医师的合作精神还没发挥出来；严格准确和实事求是的科研态度和思路有待提高；科学研究方法运用到临床实际中还没深入人心，浮躁、急功近利的情况较为多见；科研团队素质参差不齐，急需健全；病人的依从性差；病人对疾病和自身生理情况知识和认识较浅薄，对并发症，疾病的转归缺乏科学的认识。

在西方国家和日本等国家，他们的病例数并不多，和中国相比小得多。但我们总结出的让国际上其它国家医师已用的或可利用的结论非常少。相反，多数情况是我们学习和引用他们用较小的样本量，利用较科学的方法做出的结果。具体到复杂心律失常的消融，起博器等治疗国内和国际水平的差距比其它领域的差距要小。一方面的原因可能是这方面更能体现的是个人技能而非反映团队合作，包括医患之间的配合。近几年在我国电生理领域已有较大的改观，但还需要继续不懈的努力。我相信通过全国电生理领域专家的共同努力，我国一定会对国际电生理的发展会做出更大的贡献。