缺血性心脏病即冠心病的治疗近10余年来取得了巨大的进展，无论是药物还是介入治疗，抑或是仍在探索中的干细胞治疗，都取得了可喜的效果，成为现代冠心病治疗的坚实基础。

较早的SAVE、TRACE、GISSI-3、ISSI-4等研究均证实了ACEI类药物在冠心病中应用的益处，它可以明显降低心血管事件和死亡率，随后的HOPE、EUROPA等研究中也获得了进一步证实。这一效果推测与ACEI 的作用机制有关，即降低血管紧张素Ⅱ、增加缓激肽，从而抑制血管平滑肌生长和收缩、减少血小板聚集、减轻血管内皮炎症，发挥其改善血管内皮功能、抗动脉粥样硬化的作用。在各型冠心病的治疗指南中，ACEI均作为Ⅰ类指征推荐使用，尤其是急性心肌梗死的患者、伴有心衰、高血压和糖尿病的患者。但是ACEI的这一效应却没有在ARB类药物中获得充分证实。ELITE、ELITE Ⅱ、OPTIMAAL以及VALIANT研究，选用了ARB类药物和ACEI类药物进行头对头的研究，原本想证实ARB类药物优于ACEI类药物，但最终均未获证实，甚至在某些亚组数据上ARB类药物还劣于ACEI类药物。今年新公布的ONTARGET研究也是同样结果。故在冠心病患者中应首先考虑选用ACEI类药物，仅在因严重咳嗽等不良反应不能耐受的情况下，ARB类药物才是合理的替代药物。

他汀类药物通过降低血脂尤其是LDL-C、稳定斑块、减轻局部炎症等多个环节起到治疗冠心病的作用，其地位已经通过多个大型临床研究的结果不断得到巩固。RISK-HIA、TACTICS、MIRACL、LIPID 、DUAAL等研究均证实了他汀类药物可以显著减少死亡率和心血管事件的发生率，而ESTABLISH、REVERSAL、ASTEROID等研究进一步利用IVUS的手段证实了这种获益的影像学基础。对于他汀类药物的益处已经获得广泛共识，目前需要强调的是“达标”和“根据不同危险分层使用不同指标”的概念。最有代表性的研究是PROVE IT研究、IDEAL研究和A TO Z研究，其结果证实，采用大剂量他汀治疗、较低的LDL-C目标值可以使冠心病患者进一步获益。基于这些研究的结果，ATP Ⅲ中建议，对于高危患者应采用LDL-C<100mg/dl的目标值，对于极高危患者应采用LDL-C<70mg/dl的目标值，或是使LDL-C降低30%～40%。

介入治疗的出现将冠心病的治疗带入了一个新的时代。目前的焦点问题在于BMS和DES的利弊和适应症。BMS较高的再狭窄发生率曾经一度困扰着介入心脏病学专家们，但是DES的出现一举解决了这一难题，成为介入治疗史上的里程碑。但是近年来出现的支架内血栓以及非心源性死亡等问题，再次引起了人们的关注。2006年在巴塞罗那召开的世界心脏病学大会(WCC)和欧洲心脏病学年会(ESC)上，Camenzind报告了一项有关CYPHER和TAXUS安全性的荟萃分析，结果表明，在支架置入3年内死亡和Q波心肌梗死（MI）发生率在CYPHER支架组较BMS对照组有轻度但有意义的增加（6.3% vs3.9％，p＝0.03）。

Nordmann报告的另一项荟萃分析则表明，心源性死亡及支架血栓发生率在DES和BMS组差异无统计学意义，但CYPHER支架组在2年和3年时的非心源性死亡明显高于BMS对照组。该两项报告发表以后引起了业内的剧烈争论，以至于在随后的1年中在某些国家DES的使用量明显下降。2007年，Stone等在新英格兰医学杂志上发表文章，对4项CYPHER和5项TAXUS与BMS的随机对照研究进行荟萃分析，结果表明，4年支架血栓总发生率在CYPHER和TAXUS支架组高于BMS对照组，但4年累计全因死亡、心源性死亡及心肌梗死发生率在DES与BMS之间无显著差别，而TLR则明显降低。一些非随机对照的注册资料也显示DES可明显减少TLR，而死亡及心肌梗死的发生率与BMS无显著差别。可以明确的是，DES在减少TLR等方面有着BMS无可替代的优势，而其安全性问题已经得到了广泛关注，这种关注的结果就是规范抗血小板药物治疗，以减少支架内血栓事件的发生。随着介入治疗技术的进步，新型器械的出现也在推动冠心病治疗的进步。可降解涂层DES、全降解DES、无多聚物涂层DES以及分叉支架等新型支架都已经取得了良好的初步结果，将来必将为介入治疗的进一步发展打下基础。

干细胞治疗缺血性心脏病是目前冠心病领域的新亮点，但也存在着诸多问题。首先是选择何种类型的细胞进行移植，骨髓干细胞、外周干细胞、间充质干细胞、胚胎干细胞……均已进行了研究，但是进入人体内后其分化方向却并不明确，而且也没有这些细胞类型间的比较研究，故很难说哪种更优，但是从理论上来讲，胚胎干细胞由于其全能分化的特性，可能更具前景。另外从移植的时间和途径来讲，不同研究并不一致，也并无孰优孰劣的结论。尽管存在以上种种问题，但是干细胞在缺血性心脏病方面的应用已经开展了很多工作，2001年，Orlic等在自然杂志上发表的研究结果显示，通过在梗死区域周边注入骨髓Lin－c-kit＋细胞，可以使左室舒张末压降低36%，左室+dP/dt和-dP/dt分别提高40%和41%。骨髓干细胞分化形成了心肌细胞、内皮细胞以及平滑肌细胞，在注入局部构成了具有微血管网络的心肌组织。这项研究结果有力地证实了骨髓干细胞心肌内移植对心功能的改善作用，推动了临床研究的进一步开展。同年，德国学者Strauer等首先将自体骨髓干细胞移植治疗应用于临床，一例46岁左前降支病变的心肌梗死患者接受了此治疗，移植后10周检查显示梗死面积减小，射血分数、心脏指数以及心搏量增加。随后研究人员开始了更多的临床研究。Wollert等进行了60例患者的临床随机对照试验，通过冠状动脉内途径移植骨髓干细胞，结果不仅显示左室功能的改善，而且证实冠状动脉内细胞移植不增加支架内再狭窄的发生和负性临床事件，无致心律失常的副作用。 TOPCARE-AMI研究、Perin等的研究、MAGIC研究、BOOST研究、REPAIR-AMI研究、REPAIR-AMI研究等也有类似的结果。尽管还存在一些结果相反的研究，但是干细胞治疗为缺血性心脏病、尤其是伴有心功能不全的患者开创了美好前景。