采访者：Adolph M. Hutter， Jr.， M.D.， M.A.C.C
. >>>摘要
    根据最近一项对27年来全国医院出院调查的分析显示，心力衰竭（心衰）在美国 已经成为一种流行病。在美国据估计有530万人患有心衰，每年新增病例660 000例，总的来说，7%的心血管病患者死于心衰。年龄是心衰的一 个重要预测因素，75%的患者出现心衰前有高血压。

    当怀疑患者可能患心衰时，应结合其完整的病史和体格检查进行最初评估，包括询问既往 用药史和饮酒史及对患者进行日常生活活动水平分级。寻找患者之前或是目前存在的心血管病方面的证据也是很重要的。当初步的评估表明患 者情况严重时，常常需要通过介入或非介入成像手段，确定是否存在导致心衰的结构性心脏异常。

    指南指出，疑似心衰患者最有效的诊断手段 为二维超声心动图结合多普勒血流检查。这些检查能帮助我们确定心肌、瓣膜或心包是否存在异常，以及病变累及了哪个心腔。血管造影术也 是一种有效的检查手段，但是如果患者存在肾脏疾病，可能就会存在不能耐受造影剂的问题。
 
>>>心内膜心肌活检术
    心内膜心肌活检术（EMB ）是一种介入性心肌活检术，其在成人和儿童心血管病诊断和治疗中的应用仍备受争议。即使是在著名的心血管病中心，EMB的使用情况也存在 较大的差异。 20世纪50年代末期首次报道了心脏的开胸活检和针吸活检术，随后出现了使用活检导管或活检钳的经皮活检术，在临床医生取得 心内膜标本的同时，大大减少了患者并发症。经皮活检术大部分使用的是股动脉径路。 

    20世纪70年代初，通过对早期Konno活检钳技术的改进 ，诞生了Stanford Caves-Shulz活检钳，使经皮活检技术发生了进一步革新，可以采取右侧颈内静脉径路通过局麻和快速组织取材进行活检操 作。这种可重复使用的活检钳及随后对其进行的改进，仍是目前EMB的标准器材。

    心内膜活检通常在X线透视下进行，通常认为X线的引导性要 优于二维超声心动图，因为操作者通过X线可以获取更多的关于活检过程以及活检位置的信息。使用超声心动图而非X线引导的活检术主要用于大块组织活检时。

    多年来，在美国最常用的EMB径路是右侧颈内静脉，而在德国和意大利股静脉则是较常选用的径路。 

    EMB的危险性包括急性 和迟发的并发症（表1）。这些危险性与操作者的经验、患者的临床状况、所选静脉通路、有或无左束支传导阻滞及活检钳的选择有关。近期一 项在德国2415例患者中进行的3048次EMB的回顾性和前瞻性单中心研究中，使用双平面透视引导下右侧股静脉径路，而未额外使用超声心动图作 为对照引导。在这项迄今为止最大的EMB研究中，仅报告了3例严重并发症：2例心脏压塞，1例完全性房室传导阻滞需要植入永久起搏器。作者总结，总的来说对于有经验的操作者，EMB是一项评估左室异常的安全手段。

>>>EMB的适应证
    在有经验的操作者仔细操作下，EMB是一种有用 的诊断手段。那么什么情况下应该进行EMB呢？加拿大的研究者们总结了一些需要使用EMB来进行评估的情况（表2）。但是所有的研究者都认为 EMB主要应用于心脏移植后观察同种异体移植物排斥反应的情况，而在一些特殊类型的心脏病，如浸润性心肌病、心肌炎和一些化疗相关性心肌病的诊断中，EMB也发挥很大作用。

    此外，根据心衰防治指南，在评估心衰患者时心内膜活检的推荐等级是IIa，用于“疑诊特殊疾病，并因此 会影响治疗时”。近来，美国心脏病学学会、美国心脏病学学会和欧洲心脏病学学会发表了由美国心衰协会和欧洲心脏病学学会心衰分会签署 的EMB在心血管疾病中作用的科学声明。声明中，作者承认EMB所获得的信息大部分是基于特定的病理表现，由此就会面临一定的挑战，因为“ 进行EMB的决定是基于患者的临床表现，而不是活检后才知道的病理情况确定的”。

    为了提供有益的建议，指南写作组成员采用了一个独特的 办法：他们将病理表现和临床情况相结合，为临床医生模拟了在实际中需要使用EMB的情况（表3）。一半以上的这些方案均是描述心衰中EMB的 使用；14个方案中只有2种情况是I级推荐，这两个方案涉及的都是病史少于2周或在2周到3个月之间的新发心衰患者。指南写作组同时还对几 百篇EMB在心血管疾病中应用的文献做了回顾分析，对于回答一些临床相关问题有很大的帮助。确诊心肌炎的新型组织学炎症标志物的使用和对 标准达拉斯标准的改进仍处于探索阶段。 

    EMB在病毒性心肌病中的敏感性也是重要的未知问题。值得注意的是，左右心室穿刺活检术的相对危 险性和诊断准确性以及如何提高EMB安全性的方面仍是研究的空间。