在20世纪早期，医学界曾一度认为舒张压升高比收缩压升高对心血管事件及死亡风险的影响更大，当时对高血压的诊断、治疗、新药研发和试验也均着眼于舒张压。随着研究的进展，人们对高血压的认识不断深入，观念也发生很大变化，从美国国家高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会制定的JNC高血压指南对收缩压升高逐渐重视的变化可见一斑：

●    1977年 JNC 1：以舒张压为高血压主要诊断依据
●    1984年JNC 3：舒张压依然比收缩压重要
●    1993年 JNC 5：收缩压和舒张压同样重要
●    2003年 JNC 7：收缩压较舒张压是更重要的心血管危险因素

    JNC 7对收缩压的描述为：（1）65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降低达标更难，但应为更努力控制的目标；（2）50岁以上人群治疗重点在收缩压达标上。欧洲高血压指南（ESC/ESH 2003）强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的危险因素，我国高血压指南对收缩压的重视与全球其他国家相似。

高血压的心血管风险主要归因于收缩压

    观察性研究显示，收缩压或舒张压升高与心血管疾病风险呈持续独立相关。血压在115/75 mm Hg以上时，血压每升高20/10 mm Hg，心血管死亡风险倍增。血压的两个主要指标（收缩压和舒张压）随年龄增长发生不同的改变，舒张压平缓升高至约50岁或55岁后则开始降低，而收缩压随年龄增加而升高。因此，50岁以前，高血压以舒张期高血压为主；而50岁以后，收缩期高血压患病率升高，舒张期高血压患病率逐渐降低直至几乎消失（图1）。由于75%的高血压患者年龄大于50岁，因此高血压心脑血管事件及死亡的风险主要归因于收缩压。早在2000年美国国立卫生研究院（NIH）资助的高血压杂志中即建议临床关注收缩压，认为舒张压已意义不大。在欧洲高血压学会（ESH）和国际高血压学会（ISH）联袂举办的高血压2008年会上，更有权威专家提出：对于50岁以上的高血压患者，可以忽视舒张压，收缩压应作为衡量血压水平的惟一指标。众所周知，老年人高血压主要是收缩期高血压，而随着中国老龄化社会的来临，收缩压即将也正在成为中国高血压防治的重中之重。

    为什么收缩压升高的心血管风险更大？从病理生理改变来说，收缩压升高，亦增加脉压，二者即可增加左心室负荷：（1）导致左心室肥厚，增加心肌氧耗；（2）改变了冠状动脉血流灌注及血流分布；（3）降低应激状态冠状动脉灌注储备；（4）收缩压及脉压增大加速血管内皮功能紊乱及动脉壁损害，易发生脑卒中。

收缩压控制欠佳是血压达标率低的主要原因

    2007年ESH/ESC高血压诊疗指南指出，降压治疗的最终目的在于最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。而实现这一获益的根本在于降压达标。但目前全球高血压控制现状仍令人担忧，即使发达国家的血压达标率也仅在30%左右（JNC 7），2005年中国高血压防治指南数据（按2002年调查估计）显示我国血压达标率仅为6.1%。观察性研究和临床研究都显示，多数患者的收缩压比舒张压更难于控制，更难达标，现有降压药物对收缩压及舒张压都能下降，而降收缩压的能力不及降舒张压，如Lloyd-Jones DM等对Framingham研究中1990~1995年检查的高血压患者进行分析发现，舒张压的达标率为82.9%，而收缩压达标率仅为32.7%。收缩压控制欠佳是总体血压控制率低的主要原因。然而降低收缩压却至关重要。牛津大学前瞻性研究协作组对61项前瞻性观察研究（n=100万）进行荟萃分析显示，平均收缩压降低2 mm Hg可使缺血性心脏病死亡率降低7%，卒中死亡风险降低10%。因此，有效降低收缩压是提高血压达标率从而降低相关心血管疾病风险的关键。

    血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是目前高血压治疗的一线经典药物，适应证广泛，受到JNC 7指南和我国高血压防治指南的强力推荐。其中，贝那普利作为中国临床最常用的ACEI在有效降低收缩压方面拥有确凿的循证医学证据。

贝那普利单药治疗显著降低轻、中度高血压患者的收缩压

    国家“九五”攻关优秀课题——贝那普利（洛汀新）上市后流行病学监测（CCPACH 研究）检验了贝那普利长期应用的药效及安全性。研究共纳入上海市某社区1831例原发性高血压患者，用药前患者平均收缩压152.5 mm Hg，舒张压94.9 mm Hg。随访3年后发现，患者收缩压和舒张压分别降低15 mm Hg和10 mm Hg（图2），收缩压和舒张压达标率分别为75.7%和87.4%，总体达标率达71.5%，且血压达标率在不同亚组人群中均显著升高。该研究证实，对不同性别、年龄的轻、中度高血压或低、中危心血管风险患者，贝那普利均有长期稳定的降压效果。

贝那普利联合治疗显著降低中、高危高血压患者的收缩压

    鉴于仅有极少数高血压患者单药治疗血压可达标，JNC 7及2007 ESH/ESC指南均推荐对大多数高血压患者应给予联合治疗。SELECT-COMB研究在443例重度收缩期高血压（坐位收缩压160~200 mm Hg、舒张压≤100 mm Hg）患者中评估了贝那普利、氨氯地平及两者联合治疗对血压的影响。治疗8周后，24小时动态血压监测显示，联合治疗使平均24小时收缩压降低达21.1 mm Hg，显著优于任一单药治疗（P<0.0001，图3）；在脉压的降低和血压达标率上，联合治疗组也具有显著优势（P<0.0001）。

    多中心随机双盲研究SOLACE研究对JNC 7指南中推荐的联合治疗方案进行了检验，对比了初始贝那普利/氨氯地平联合治疗与单用氨氯地平对血压控制的影响。将364例2级高血压患者随机分配接受贝那普利/氨氯地平（20/5 mg/d ~20/10 mg/d）或氨氯地平（5 mg/d~10 mg/d）治疗12周。主要终点为收缩压降低≥25 mm Hg（基线收缩压<180 mm Hg）或≥32 mm Hg（基线收缩压≥180 mm Hg）。结果显示，联合治疗组达到主要终点的患者比例显著高于氨氯地平组（74.2% vs. 53.9%，P<0.0001）；而在基线收缩压≥180 mm Hg 的患者中，联合治疗使收缩压降低多达42.3 mm Hg（氨氯地平组30.4 mm Hg，P=0.0014 ）；即使在平均基线收缩压为173 mm Hg的≥65岁的老年患者中，联合治疗也使平均收缩压降低达31.7 mm Hg，显著优于单用氨氯地平（22.4 mm Hg；P=0.003，图4）。

    ACC 2008年公布的大规模前瞻性随机双盲对照研究——ACCOMPLISH研究共纳入11 506例患者，比较了以ACEI贝那普利为核心（联合氨氯地平或联合氢氯噻嗪）的两种初始联合治疗方案对高危高血压患者心血管事件和死亡的影响。随访36个月发现，两组收缩压均显著降低，从基线的145 mm Hg分别降至131.6 mm Hg和132.5 mmHg。在难治性高血压亚组，贝那普利联合治疗亦取得了明显的降压效果，使合并糖尿病的患者收缩压降至131.5 mm Hg，接近目标血压值；合并慢性肾脏疾病的患者收缩压从148.7 mm Hg降至136.2 mm Hg，降幅达12.5 mm Hg（图5）。

    上述研究证实，贝那普利无论是单药治疗用于轻、中度高血压患者，还是作为核心药物与其他抗高血压药物联合用于重度、老年或难治性高血压等心血管中、高危患者，均具有卓越的降低收缩压的功效。这也是临床研究和实践中贝那普利显著降低心血管事件和发挥良好的靶器官保护作用的坚实基础。

结语

    JNC高血压指南系列的变迁体现了人们对收缩压在血压控制中重要性的认识不断深入。收缩压较舒张压难以控制及血压达标率欠佳的现状敦促我们选择能更有效降低收缩压的药物。作为中国临床实践中最常用的ACEI，贝那普利在降低各种高血压患者的收缩压方面都拥有丰富的循证医学证据，是提高收缩压达标率、有效改善患者心脑血管病预后的核心药物。
 
2009国际经桡动脉介入治疗高峰论坛
暨PCI围手术期抗栓治疗国际研讨会