心血管介入治疗的发展日新月异，每年新公布的众多临床试验，都对我们的理念产生极大的改变，这些新观念、新技术对我们的操作具有很重要的现实指导意义，现在将2008年介入治疗的热点问题和重要进展进行如下回顾。

对左主干和（或）多支血管病变血运重建的策略选择：传统观念受到挑战

    传统观念认为，左主干及多支血管病变进行PCI风险较大、影响长期预后，因而CABG术一直被认为是这些复杂病变的标准治疗方法并被写入临床指南，而PCI常用作因临床状况较差无法行CABG术患者的替代治疗方法。但是2008 ESC会议公布的SYNTAX研究1年期结果却质疑了传统的观念。

    SYNTAX研究是一项具有里程碑意义的临床研究。该研究入选了左主干病变和三支血管病变患者，这类患者在以往主要采用CABG治疗，代表了病变更为严重、解剖结构更为复杂的患者群。该研究第一次在这类人群中，比较了采用TAXUS Express2TM紫杉醇洗脱冠状动脉支架系统行PCI和行CABG的临床疗效和安全性。SYNTAX入选患者平均每人置入4.6枚支架，有一例置入了14枚支架。而在我们的日常医疗实践中，平均每个PCI患者置入的支架数为1.5。另外，这些患者中有33%的支架总长度超过100 mm，84%的患者为双分叉或三分叉病变，22%为慢性完全闭塞病变，39%为左主干病变。研究中部分危重患者不适合行外科手术治疗而置入药物洗脱支架。SYNTAX研究结果显示：CABG与PCI组患者在12个月的安全性结果（全因死亡/脑血管意外/心肌梗死）相似（7.7% vs. 7.6%）；症状性的桥血管闭塞率与支架血栓形成率相似（3.4% vs. 3.3%）；PCI组较CABG组有更高的再次血运重建率（13.7% vs. 5.9%），CABG组的卒中率显著增高（2.2% vs. 0.6%）； 由于再次血运重建术较多，PCI组的MACE发生率显著高于CABG组（17.8% vs.12.1% P=0.0015）。亚组分析显示，单纯左主干病变或左主干病变合并单支血管病变PCI的主要不良心脏事件（MACE） 较CABG低，但更为复杂的左主干合并双支或三支血管病变，CABG的MACE较PCI低；三支血管病变CABG占优势；糖尿病亚组患者的全因死亡/脑血管意外/心肌梗死发生率两组相似，但MACE有显著性差异，PCI多于CABG，而非糖尿病亚组PCI与CABG的MACE没有差异。

    从这个结果我们可以看到，在左主干和（或）三支血管病变的患者中：PCI的优点是卒中发生率更低、住院时间更短，在单纯左主干或左主干合并单支血管病变的患者中PCI更有优势；而CABG的优点是较少需要再次干预、较完全的血运重建，在左主干合并2~3支血管病变的患者里CABG有优势。SYNTAX研究对左主干和（或）三支血管病变的患者的血运重建术决策影响意义深远，传统观念中CABG对左主干病变生存率独特的优势受到了动摇，这将影响我们今后在这类人群中介入治疗策略选择。

对待冠状动脉分叉病变：处理越简单越好？

    2008 TCT公布了BBC ONE试验的结果。该试验纳入了500例分叉病变的患者，并随机分为简单策略组（主支血管行药物洗脱支架[DES]置入术并对吻扩张、T形支架技术和必要时分支支架置入术）和复杂策略组（culotte或crush技术覆盖全部的病变），两组皆入选250例。两组患者的基线特征没有明显差别。复杂策略组支架的平均长度明显高于简单策略组(41 mm vs.24 mm；P<0.0001)。随访9个月，结果显示，简单策略组的死亡、心肌梗死或TVR等初级复合终点明显优于复杂策略组 (8.0% vs. 15.2%；P=0.009)。与复杂策略组相比，简单策略组心肌梗死的发生率低，具有统计学意义(3.6% vs. 11.2%；P=0.001)。TVR和死亡的发生率也低于复杂策略组，但无明显的统计学差异。而复杂策略组的主MACE明显高于简单策略组(7.6% vs. 2.0%，RR 3.8，95% CI：1.5~10.0，P=0.003)。

    冠状动脉分叉病变约占所有冠状动脉介入治疗( PCI)病例的15%左右。由于受分支血液动力学影响，该部位容易发生动脉硬化；受分支血管开口解剖特征、管径大小及斑块特征影响，支架置入成功率相对低而再狭窄率高。因而分叉病变一直是介入医生面临的挑战之一。目前，分叉病变支架置入方式主要有T形支架术、必要时T形支架术、Y形支架术、V形支架术、crush技术及其改良及分叉支架等。而BBC ONE试验结果提示，对于分叉病变的处理，遵循尽可能简单的原则，如果没有必要复杂的话，应该使操作过程简单化。分支血管不重要，最好的方法是结束操作，不必处理分支血管。但是，这并不意味当处理大的分支血管病变延伸至开口，不需要2个或更多的支架。有时，不能简单化就需要复杂化。因而对于分叉病变每个患者、每处病变有其特殊性，应具体情况，具体对待。

血流储备分数（FFR）指导的PCI治疗：PCI时代的新突破

    在处理多支血管病变时，我们往往需要判断究竟那种类型的多支冠状动脉血管病变可以引起缺血事件，从而进行干预。传统的冠状动脉造影结果通常过高估计血管病变的狭窄程度，而且术者单纯根据造影结果不能区别究竟是哪一处狭窄病变引起临床缺血，Dr. Nico Pijls也指出：“与单纯药物治疗相比，非缺血性狭窄的支架置入并不能带来临床益处，而缺血相关狭窄的支架置入则可以改善症状和临床结果。如果血管的狭窄并不引起缺血，则狭窄本身的风险要低于放置支架的风险”。而2008 TCT公布的FAME研究显示，在血管造影同时常规评价FFR指导的PCI则可以显著改善临床结果，与现在的通过血管造影指导支架释放技术相比，FFR指导的PCI可以使血管再重建率下降30%，死亡和心肌梗死风险下降35%。

    该研究随机将509例患者用FFR指导下行PCI术，496例患者行常规PCI术。所有患者均为多支冠状动脉病变，并予同样药物治疗。一年研究结果为：心血管不良事件(死亡、心肌梗死、再次PCI和CABG)在常规PCI组中为18.4%，而FFR组只有13.2%（P=0.02）；平均安放支架数常规组为2.7个，而FFR组为1.9个 (P<0.001)；平均费用常规组为6000美元，而FFR组为5300美元；住院时间FFR组也较常规PCI组缩短。

    FFR是一个衡量冠状动脉狭窄功能严重程度的指数，可通过压力导管进行测量。FFR用于评价血管狭窄对心脏的生理影响，特别是狭窄引起的缺血效应，对血管狭窄和病变提供生理学和功能学评估，既往的冠状动脉造影和血管内超声仅仅是提供了形态学评估，单纯的形态学评价往往误导术者低估或高估血管功能狭窄的严重程度。FAME研究显示生理学和功能学评估要优于靠眼睛作出的判断。我们在手术中会遇到一些看起来狭窄程度并不明显的血管，可能会放过，但是通过FFR却可以发现出现梯度下降，证实存在显著的功能学问题，从而可以进行有效的处理，改善患者的预后。

    因而FFR应该成为所有介入操作程序的一个重要部分，将FFR与既往的造影和腔内超声结合在一起，可以为我们提供更为全面的信息以指导操作，既可以避免在不合适的血管进行不必要的PCI，也可以帮助选择真正的罪犯血管，避免放过一些影响血液动力学的临界病变，从而提高PCI的获益。

经皮主动脉瓣置换：不适合外科手术主动脉瓣疾病患者的春天

    主动脉瓣疾病是一种常见的心脏瓣膜疾病。几十年来在体外循环下行主动脉瓣置换已经成为严重主动脉瓣狭窄的主要治疗手段，但手术创伤大、并发症发生率高。近年来主动脉瓣置换术正朝着小切口、微创的方向发展，经皮主动脉瓣置换术逐渐成为该领域的新方法。对于高龄患者在有主动脉狭窄的同时常常合并冠心病以及其他功能障碍如EF低、肾功能差及COPD等，常规外科手术的发生风险极高，因而在这类患者中微创的经皮主动脉瓣置换将成为一条行之有效的途经。

    借助于导管输送系统经股静脉穿房间隔顺行途径、股动脉逆行途径或非体外循环直接径路将设计的支架瓣膜置放于主动脉瓣环处而完成主动脉瓣置换。支架瓣膜的定位和置入为手术关键。在2008TCT会议上，德国汉堡大学心脏中心Joachim Schofer的一项研究有可能将介入治疗主动脉瓣狭窄推向新的高度。这种由股动脉送入的主动脉瓣装置用牛心包做成，表面圆滑，质地柔软，容易输送，包括两个独立球囊（主动部球囊和左室部球囊）。在选择最佳位置后，术者将主动脉瓣上方的主动部球囊和主动脉瓣下方左室部球囊同时扩张，扩张后主动脉瓣装置立即可发挥功效。扩张后10分钟内生理盐水造影剂混合物会变成聚合体，从而使连接处变硬，24小时就永久性完全附着在主动脉壁上。这个设备还有一个重要特点，当术者发现主动脉瓣装置位置不合适时还可以取回。该研究入选了31例有症状的主动脉瓣狭窄患者，患者均为高龄（>70岁，平均年龄82岁），并且不适合外科手术，71.4%的患者心功能3级。主要不良事件包括30天内死亡、心肌梗死、卒中和急诊外科手术，研究中65%的患者手术获得成功。

    利用血管内技术矫正、修复或替代心脏结构的功能确实让人感兴趣。它避免了全身麻醉、心肺分流术、心脏骤停和开胸术，这对于减少术后发病率和死亡率、缩短住院时间和缓解患者压力是有价值的。目前，经皮主动脉瓣置换不仅可以通过股动脉置入，还可以采用跨心尖办法（通过左心室心尖），这是非常吸引人的。按照左心室流出道的解剖学结果，为每一个患者制定解决方案提供了独特的机会。

    经皮主动脉瓣置换术难得之处在于为那些有明确外科手术禁忌证的患者提供了一条重要出路，例如解剖困难（主动脉脆弱）和各种并发症（患有肾衰竭的老年患者）的患者，微创的经皮主动脉瓣置换术将成为他们的春天。

可吸收或可降解药物洗脱支架：PCI治疗的新曙光

    在PCI发展史上，当支架最早应用<