ACE新闻发布会于2009年1月17日在北京召开，言简意赅的专家演讲、踊跃的现场提问、此起彼伏的闪光灯……国内外15家专业媒体与大众媒体齐聚北京，共同期待ACE研究传播的医学火种将照亮心血管疾病二级预防的循证之路！2009年1月18日，ACE国际专家委员会成员汇聚一堂，围绕“血糖异常与心血管疾病的发病机制及防治策略”这一主题，深入探讨血糖异常与心血管疾病防治所面临的挑战及新理念。

■ 应对血糖异常及血管异常的致命二重奏
  Lars RydEn 瑞典 卡罗林斯卡大学医院

    欧洲心脏调查显示，在冠心病患者中71%均存在糖代谢异常，而在中国心脏调查中，这一比例高达77%，可见糖代谢异常与心血管疾病（CVD）之间的密切关系。Niskanen等对新诊断2型糖尿病（T2DM）患者进行随访发现，无论男性或女性，无论随访5年、10年或15年，糖尿病患者的总死亡率及CVD死亡率均显著高于对照组（图1）。

    GAMI研究显示，从CCU出院的心脏病患者如糖代谢正常，则50个月后的生存率接近90%，而糖代谢异常者的生存率仅为75%。欧洲心脏调查表明，糖代谢异常是心脏病患者预后不良的重要指标之一：随访400天结果显示，已知糖尿病组的患者存活率（91%）<新诊断糖尿病组（95%）<糖代谢正常组（98%）。因此，筛查糖代谢异常对于改善冠心病患者的预后是十分重要而必要的。

    欧洲心脏调查和中国心脏调查警示我们——如果仅关注空腹血糖而不进行OGTT试验，糖代谢异常的漏诊率将分别高达2/3和80%，鉴于此，ESC/EASD共同制定的《糖尿病、糖尿病前期与CVD联合指南》（简称《联合指南》）推荐，高血糖与CVD应视为一个整体（I级推荐，A级证据），对CVD患者应实施OGTT检查（I级推荐，B级证据）。

    对于降糖治疗与心血管获益之间的关系，欧洲心脏调查提示降糖治疗能显著减少心血管事件的发生（P=0.047）（图2）；在STOP-NIDDM研究中，与安慰剂相比，阿卡波糖能显著减少复合心血管终点事件的发生（P=0.04）。然而，对此尚需以心血管事件为主要终点的大型、前瞻性临床试验来证实，这正是ACE研究的主要目的。

    除降糖治疗外，T2DM患者应接受包括生活方式干预、饮食控制、降压、调脂治疗在内的多因素干预，Steno-2研究为此提供了有力的证据：与常规治疗相比，综合干预使主要复合终点（包括心血管死亡、心肌梗死、卒中、冠状动脉旁路移植术[CABG]、经皮冠状动脉介入治疗[PCI]和截肢等）发生率下降60%。

■ 糖尿病需要早防早控
  潘长玉 中国人民解放军总医院

    ACCORD、ADVANCE、VADT研究均遗憾地发现，强化降糖治疗并未显著减少大血管事件，之后公布的UKPDS 30年随访结果为我们弥补了这一遗憾：虽然两组HbA1c之间的差异在随访1年后即消失，但经过10年的随访，与常规组相比，早期强化降糖治疗使任何糖尿病相关终点事件的相对风险下降9%（P=0.04），心肌梗死风险相对下降15%（P=0.01），全因死亡风险相对下降13%（P=0.007），证实了强化血糖控制具有“后遗效应”。究竟是什么原因造成研究结果间的巨大差异？潘教授指出这与受试者特征不无关系：ACCORD、ADVANCE、VADT研究的受试者年龄较大，病程相对较长，基线HbA1c较高，因此干预时机较晚；UKPDS研究对象为新诊断T2DM患者。据此我们可以得到一个重要的启示—高血糖+时间=并发症，早期血糖干预方能获得长期临床收益。

    作为糖尿病的后备军，糖尿病前期人群的数量超过了糖尿病患者。而且，Kinmen研究表明，与正常人群相比，糖尿病前期的BMI、甘油三酯及血压水平均较高，且IGT较IFG更为显著，提示IGT人群的代谢危险因素水平已经升高。

    对于早期干预使心血管获益的可能性，大庆研究20年随访结果为生活方式干预提供了有力的证据：在糖尿病前期患者中，饮食+运动干预不仅能长期、持久地预防糖尿病发生，亦能降低全因死亡率和心血管死亡率（图3）；STOP-NIDDM研究（阿卡波糖）、DPP研究（二甲双胍）、DREAM研究（罗格列酮）则显示出早期药物干预降低糖尿病发生风险的作用。



■ 心血管疾病合并糖耐量异常的治疗选择
  Jean-Louis Chiasson 加拿大蒙特利尔大学中心医院

    大型流行病学调查DECODE及DECODA研究均显示，负荷后2小时血糖与心血管死亡风险呈正相关，而空腹血糖与心血管死亡风险之间并无这种相关性。《联合指南》指出：与空腹血糖相比，餐后血糖与CVD风险的关系更密切，即便是空腹血糖正常的人群，餐后血糖升高也是CVD的预测指标（I级推荐，A级证据）。

    干预性研究进一步显示出餐后血糖的重要性。针对IGT患者的STOP-NIDDM研究结果表明，阿卡波糖使T2DM发生风险下降36%（与安慰剂相比，P=0.0017）。次级终点分析显示，与安慰剂相比，阿卡波糖治疗使症状性心肌梗死发生风险下降91%（P=0.02），任何心血管事件发生风险下降49%（P=0.03），颈动脉内中膜厚度进展下降50%（P=0.03）。在T2DM患者中进行的MeRIA荟萃分析结果与STOP-NIDDM研究一致——阿卡波糖使T2DM患者的任何心血管事件和心肌梗死发生风险分别下降35%（P=0.006）和64%（P=0.012）。

    对于阿卡波糖使心血管获益的原因，Chiasson教授认为可能的机制是阿卡波糖降低餐后高血糖所致的氧化应激，并改善其导致的亚临床炎症、前凝血状态异常及血管内皮功能受损，从而实现保护血管的作用。

■ 共同关注血糖——心内科医生站在糖尿病防治的上游
  胡大一 北京大学人民医院

    胡教授主要阐述了CVD合并高血糖的管理原则，即REACH策略。

    Risk factors management（危险因素管理）　INTERHEART研究显示，吸烟、糖尿病、高血压等危险因素之间的交互作用将显著增加心血管事件发生风险，因此有必要实施多因素综合管理。

    Early intervention（早期血糖干预）　强化降糖治疗对心血管终点事件的影响与血糖干预的时机有关。在糖尿病病程初期，强化治疗能够降低心血管终点事件发生风险；而在糖尿病病程后期，强化治疗可能增加心血管终点事件发生风险。

    All-sides glucose control（全方位血糖控制）　良好的血糖控制包括空腹及餐后血糖的全面达标，欧洲CVD预防指南推荐空腹/餐前血糖<6.0 mmol/L，餐后血糖<7.5 mmol/L。

    Combination rationality（合理配伍）　联合用药是降糖治疗达标的重要策略之一，在增加降糖效果的同时，尽量避免副作用（低血糖、水肿、体重增加）的增加。

    Hypoglycemia prevention（低血糖预防）　 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。VADT研究显示低血糖是心血管死亡的重要危险因素，再次为我们敲响了警钟。

■ 期待ACE研究谱写循证医学新篇章
  Liam Condon 拜耳先灵医药中国总经理

    ACE研究是首项在中国进行的、由国内外学者共同合作的、持续时间较长的大型临床研究，也是将餐后血糖作为CVD重要预防策略的首项学术研究，拜耳医药保健公司很荣幸能参与其中，我们期待ACE研究能发现阿卡波糖在改善心血管预后方面的潜在作用。

    虽然支持这样一项研究这对于拜耳来说是一笔巨大的投资，但出于本研究对糖尿病领域的重大意义，我们一定致力于ACE研究以确保它的完成。

    正如Liam Condon 先生所说，“ACE研究是一项突破性的研究，它将引领本领域的发展方向”，期待ACE研究开创CVD二级预防的新纪元！