由中华医学会心血管病学分会主办的“2009聚焦心血管高峰论坛”于1月17日在北京隆重举行。论坛由高润霖、刘力生、徐成斌、林善锬教授联袂主持，汇聚了来自心血管科、内分泌科和肾脏科的多位著名专家。针对近年来公布的降压、调脂和降糖领域的一系列大型临床试验，刘国仗、林善锬、杨国君、孙宁玲和张抒扬5位专家作了精彩发言，深入解读了这些试验对心血管危险因素管理的启示。本刊特别撷取高峰论坛的精彩内容，呈现给您！

综合控制高血压患者的多重危险因素，全面降低终点事件

    阜外心血管病医院的刘国仗教授指出，我们对心血管危险因素的管理从针对多个独立危险因素的分别管理发展到多个独立危险因素的综合管理，最终到降低总的心血管危险（图1）。高血压患者通常合并多种心血管危险因素，理想的治疗方案应当能够全面控制心血管危险因素。选择降压药物时应同时考虑降压作用、多种危险因素综合控制能力以及对终点事件的影响。应用具有多效性作用的药物有助于多重危险因素的控制。目前在临床上广泛应用的ARB类药物氯沙坦（科素亚）就是多效性作用十分突出的抗高血压药物。氯沙坦的母体能够促进尿酸排泄，其代谢产物EXP3179具有过氧化物增殖酶体γ亚型核受体（PPARγ）激动作用、交感神经抑制作用以及抗炎和抗血小板作用（抗动脉粥样硬化作用），EXP3174具有强大的AT1受体阻断作用和AT2受体激活作用。氯沙坦的多效性作用有利于降压治疗中多重危险因素的综合控制，进而转化为更大程度地降低心血管危险。

    LIFE研究显示，与另一抗高血压药物相比，氯沙坦显著降低心血管复合终点（脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡）的危险达13%（P=0.021）。除了24小时高质量有效降压以外，氯沙坦能够逆转左室肥厚，具有独特的降尿酸作用，同时能够减少尿蛋白，减少新发糖尿病和新发心房颤动。多因素回归分析对上述多重危险因素的综合控制导致了心血管复合终点13%差异，分析显示逆转左室肥厚占29%，降低血尿酸占29%，减少尿蛋白占 20%。氯沙坦其他可能的心血管保护作用占22%，包括：（1）心房颤动的治疗与预防；（2）预防卒中；（3）改善糖代谢和对脂肪细胞内分泌功能的影响；（4）预防马凡氏综合征的夹层动脉瘤（血管保护作用）。

RAS抑制剂用于肾脏保护—关注“硬终点”证据

    复旦大学华山医院林善锬教授指出，糖尿病肾病（DN）患者高血压特别严重，早期即有入球小动脉扩张，高糖本身可以引起肾脏局部RAS兴奋，DN患者的蛋白尿与RAS关系密切，因此DN患者阻断RAS具有重要意义。在比较ACEI与其他降压药物的试验中，未能一致地证实ACEI对2型糖尿病患者具有肾脏保护作用。而有关ARB类药物的大多数试验证实了ARB对2型DN患者的肾脏保护作用，但是不同ARB的肾脏保护作用存在差异。在评价不同药物的肾脏保护作用时，通常观察治疗对肾脏滤过功能的影响（例如血肌酐倍增的比例）和蛋白尿改善情况等替代终点指标。但是替代指标的改善并不一定意味着患者转归改善。IDNT研究显示，厄贝沙坦与氨氯地平相比可以使肌酐倍增的风险降低39%，但是终末期肾病（ESRD）发生风险的差异未达到统计学显著意义。因此，除了替代指标以外，我们要更加关注硬终点事件（例如ESRD、死亡和心血管疾病发病）。RENAAL研究显示，氯沙坦治疗6个月可以使2型DN患者蛋白尿减少28%（95%CI=25%～36%），并且蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关。蛋白尿每减少50%，心血管复合终点减少18%，心力衰竭危险降低27%，ESRD危险下降45%。Rummuzi等的研究显示，氯沙坦在肾功能的各阶段（血肌酐处于不同水平时）均能显著减少蛋白尿（图2）。因此，氯沙坦不仅能够改善蛋白尿等中间指标，还能够改善2型DN患者的硬终点事件。林善锬教授认为，在评价ACEI和ARB的肾脏保护作用时，必须注意所选择药物对终点事件的具体作用，同时了解具体药物的全面药理特点，而不宜片面从单一指标来讨论。

控制高尿酸血症，降低心血管危险

    北京大学人民医院孙宁玲教授指出，研究显示高尿酸血症是心血管事件的独立危险因素。原发性高血压患者有30%合并高尿酸血症，25%未治疗的新诊断高血压患者有高尿酸血症，而在服用利尿剂的高血压患者中该比例则高达50%。合并高尿酸血症会显著增加高血压患者发生心血管事件的危险。在众多的抗高血压药物中，ARB类药物氯沙坦因其具有显著降低血清尿酸的作用而备受关注，对合并高尿酸血症的高血压患者，氯沙坦是非常理想的治疗选择。氯沙坦作用于肾小管上皮细胞的尿酸/阴离子交换系统，抑制肾脏近曲小管对尿酸的重吸收。氯沙坦是惟一被证实能够降低血清尿酸的ARB，其促进尿酸排泄的作用与其母体化合物独特的结构有关，与AT1受体拮抗作用无关。阜外心血管病医院开展的研究显示，在血压降幅相似的情况下，氯沙坦与厄贝沙坦相比显著降低高血压患者的血清尿酸水平。孙宁玲教授认为，目前在高血压患者的治疗中，越来越强调应用具有多效性的药物，全面控制心血管高危因素，而氯沙坦除了降压以外，还具有改善高尿酸血症、减少蛋白尿、逆转左室肥厚和减少新发糖尿病及新发房颤等作用。多效性协同作用有利于多种危险因素的综合控制，进而转化为更大程度的心血管获益，这已经在LIFE研究中得到证实。

冠心病调脂治疗的反思——由LDL-C达标到全面危险因素控制

    近期公布的一系列阴性结果的研究（包括ILLUMINATE、ENHANCE、ACCORD和ONTARGET研究）引发了人们对治疗策略的深层思考。宁波大学医学院的杨国君教授深入剖析了上述研究对于冠心病调脂治疗的启示。他指出，控制LDL-C达标是冠心病治疗策略的重要组成部分，但是绝不等于治疗策略的全部，达标手段的选择与LDL-C达标同等重要。全面调脂治疗策略除了LDL-C达标以外，还应具备以下几大要素：（1）确定疾病的主要危险人群，依据指南进行危险分层， 计算总体心血管危险，在此基础之上选择治疗方案。例如稳定性冠心病应用常规剂量他汀（例如辛伐他汀［舒降之ǎ莶0 mg），心血管高危人群即使基线LDL-C水平<100 mg/dl也应服用常规剂量他汀，急性冠状动脉综合征患者则需应用大剂量他汀；（2）探索反映预后的指标和相应的治疗目标值：这需要干预性研究与观察性研究的一致性支持；（3）结合临床研究的直接证据选择合理治疗手段：要综合考虑调脂药物的疗效、长期安全性、治疗经济性和临床研究的“硬”终点证据，其中“硬”终点证据至关重要；（4）定期评估与长期检测。阜外心血管病医院的陆宗良教授指出，LDL-C达标并不是冠心病患者心血管获益的惟一因素，应当注重总体心血管危险的理念。但是我们也不能否定LDL-C达标在冠心病调脂治疗中的价值，因为LDL-C目标值的确立有来自观察性研究和他汀干预研究的大量证据。

稳定性冠心病的调脂策略——强化还是常规？

    北京协和医院心内科张抒扬教授回顾了他汀治疗稳定性冠心病的大型临床试验，解读了常规剂量及大剂量他汀治疗相关研究的终点证据，指出常规剂量的辛伐他汀（20～40 mg）是最具循证医学证据的稳定性冠心病他汀治疗选择。4S和HPS研究证实了常规剂量辛伐他汀在冠心病二级预防领域针对不同胆固醇水平冠心病或冠心病高危患者的心血管保护价值和良好的安全性。在强化剂量对比常规剂量研究阶段，在IDEAL研究中，辛伐他汀20～40 mg的综合治疗价值也没有被大剂量他汀（阿托伐他汀80 mg）所超越（图3）。最近公布的SEARCH研究则再次探索了他汀强化治疗，结果显示与辛伐他汀20 mg/d相比，辛伐他汀80 mg/d平均治疗6.7年可以使心肌梗死患者（n=12 064）的LDL-C降低0.35 mmol/L（14 mg/dl），同时主要血管事件减少6%。SEARCH研究中辛伐他汀80 mg相对辛伐他汀20 mg对于稳定性冠心病的心血管获益与以往研究一致。综合分析强化他汀对比常规他汀治疗的5项试验（PROVE-IT、A to Z、TNT、IDEAL和SEARCH研究），显示强化他汀治疗使LDL-C进一步降低0.5 mmol/L时，主要心血管事件相应减少15%。综合现有证据，对于稳定性冠心病患者目前还是主张应用常规剂量他汀，在血脂达标的基础之上，能够显著减少心血管事件，同时安全性良好。稳定性冠心病患者的强化他汀治疗还需要进一步探索。

制定他汀一级预防策略——科学的危险分层是关键

    宁波大学医学院附属医院的杨国君教授指出，有关心血管高危者一级预防的临床试验证明了他汀的心血管保护作用，JUPITER研究尝试观察LDL-C不高的低危人群予以他汀干预的效果。共入选LDL-C<130 mg/dl同时C反应蛋白（CRP）>2 mg/dl的受试者近18 000例。随访近1.9年时，因瑞舒伐他汀20 mg组复合终点（心肌梗死、脑卒中、心血管死亡和全因死亡）下降44%，与对照组有显著差异（P<0.00001）而中止试验。杨国君教授认为，虽然JUPITER试验中瑞舒伐他汀组相对危险降幅较大，但是绝对获益低(首要复合终点获益1.2%，致死或非致死心肌梗死获益0.41%，致死或非致死卒中获益0.35%)。另外，JUPITER研究的获益人群缺乏代表性，入选了“精选”的心血管危险程度较高者，三分之一以上受试者患有代谢综合征。半数以上受试者10年的Framingham危险评分>10%。在安全性方面，瑞舒伐他汀组HbA1c升高（P<0.01），同时新发糖尿病的发生率上升25%（P=0.01），安全性需要关注。此外，<