问题：严重冠心病（CAD）患者的最佳血运重建策略是什么？

    方法：作者将1800例三支病变CAD或左主干CAD患者随机分配，给予冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。所有接受PCI的患者均用紫杉醇洗脱支架治疗。根据特定的解剖，对符合只需一种血运重建策略（CABG或PCI）的患者在一个注册研究中进行随访。研究效力为能够证明PCI相对于CABG的非劣效性。主要终点为1年时的严重心脏不良事件（MACE；包括死亡、心肌梗死、卒中和血运重建的复合终点）。

    结果：每一研究队列中，左主干病变存在于约40%的患者中。在CABG组中，动脉移植应用于97%的患者中。在PCI组中，每一患者平均使用了4个支架，而约三分之一的患者放置的支架超过100 mm。1年时MACE发生率在PCI组中显著较高（17.8% vs. 12.4%，P= 0.002）。这一差异主要由PCI组中较高的血运重建率（13.5% vs. 5.9%）导致。SYNTAX评分较低（≤22）（13.6% vs. 14.7%）和中等（16.7% vs. 12%）的患者其结果在PCI和CABG之间相似，而在SYNTAX评分较高（>32）者中，PCI的MACE率显著较差（23.4% vs. 10.9%）。

    结论：三支病变CAD或左主干CAD患者中，CABG与PCI相比，与1年时较低的MACE风险相关。

    评论：所有比较PCI和CABG的研究一般均显示相似的结果，但是PCI的血运重建风险增高。据信，再狭窄的风险可以被药物洗脱支架（DES）的使用改善，而观察性研究已提示用DES治疗三支病变或左主干病变具有相当好的结果。SYNTAX试验的结果提示，CABG仍然应该是首选策略，特别是在那些SYNTAX评分较高的患者中。与之相比，SYNTAX评分较低的患者中，PCI的结果与CABG的相似，且在该组中，血运重建应该受患者的选择指导。两种策略之间的惟一差别就是血运重建，需要开发更好的抗再狭窄策略和有效的分支支架以便与CABG的相关长期结果相配。

N Engl J Med 2009;360:961-972.