颜红兵 赵汉军
首都医科大学附属北京安贞医院
北京市心肺血管疾病研究所

由美国心脏病学会（ACC）和心血管病研究基金会（CRF）联合主办办的2009年度ACC科学年会与i2介入心脏病会议（ACC-i2 Summit 2009）3月31日在佛罗里达奥兰多圆满闭幕。本次会议上呈现的数十项临床试验报告是一大热点，为我们的临床实践提供了一些的指导或启示。在此，对其中16项重要研究进行简要介绍。

⑴ 非ST段抬高ACS即刻与次日行PCI的对比：ABOARD多中心随机研究（法国Gilles Montalescot）。该研究比较了NSTE ACS患者即刻PCI（n=175）vs.次日PCI（n=175）策略的效果。结果：两组肌钙蛋白I峰值近似、分别为 2.1 vs. 1.7 ng/ml（p = 0.70），30天死亡/MI/急诊血管重建无差异。不过，即刻PCI住院时间即刻PCI组为55小时，而次日PCI组为77小时（p < 0.01）。该研究提示即刻PCI策略并不影响NSTE ACS的死亡和MI发生率，但可以明显缩短住院时间。

⑵ 氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林对照预防高危卒中房颤患者的血管事件：ACTIVE A研究的结果（加拿大Stuart J. Connolly）。该研究评估不适合应用华法林的房颤患者应用阿司匹林+氯吡格雷(n=3772) vs. 阿司匹林(n=3782)的差异。结果：两组的卒中/MI/体循环栓塞/血管性死亡率为6.8 vs.7.6%/年（p = 0.01），卒中为2.4% vs. 3.3%/年（p < 0.001），MI发生率为0.7% vs. 0.9%/年（p = 0.08），严重出血事件为2.0% vs. 1.3%/年（p < 0.001）。其结果提示氯吡格雷+阿司匹林可以减少不适合应用华法林的房颤患者卒中发生率，但是氯吡格雷+阿司匹林严重出血发生率相对较高，可能降低了这种受益（N Engl J Med 2009;Mar 31:[Epub]）。

⑶ PCI后长期使用他汀的患者再次应用负荷剂量阿托伐他汀的有效性：ARMYDA-RECAPTURE随机试验的初步结果（意大利Germano DiSciascio）。该研究评估稳定型心绞痛或NSTEMI患者 PCI后长期使用他汀的患者再次应用负荷剂量阿托伐他汀的有效性。结果：负荷剂量组(n = 177)与对照组(n = 175)30天MACE分别为3.4% vs. 9.1%（p = 0.04），CK-MB升高为13% vs. 23%（p = 0.02），肌钙蛋白-I升高为36% vs. 47%（p = 0.03），CRP峰值为2.1 ± 6.7 vs. 3.0 ± 9.5（p = 0.12）。结论：长期使用他汀治疗的患者，80mg负荷剂量阿托伐他汀后围手术期40mg可以降低术后MACE发生率，支持长期使用他汀治疗的患者PCI术前再次应用负荷剂量阿托伐他汀。

⑷ 瑞舒伐他汀与安慰剂比较对肾脏疾病终末期透析患者心血管疾病结果的影响：AURORA研究的结果（瑞典Bengt Fellstrom）。该研究评估肾脏疾病终末期透析患者应用10mg瑞舒伐他汀(n = 1，391)与标准治疗(n = 1，384)的差异。结果：每100例患者年心血管死亡率为7.2 vs. 7.3（p = 0.97），非致死性MI为2.1 vs. 2.5（p = 0.23），非致死性卒中为1.2 vs. 1.1（p = 0.42），复合终点为9.2 vs. 9.5（p = 0.59）。该研究表明，低剂量瑞舒伐他汀并不降低肾脏疾病终末期透析患者的心血管事件发生率（N Engl J Med 2009;360:1395-1407）。

⑸ 非ST段抬高ACS早期应用GP IIb/IIIa抑制剂(EARLY ACS)（美国L. Kristin Newby）。该研究评估NSTE ACS患者随机上游应用依替巴肽+滴注18-24h (n = 4，722) vs 上游应用安慰剂和PCI前即刻应用依替巴肽 (n = 4，684)的效果。结果：上游依替巴肽和PCI前即刻依替巴肽96h死亡/MI/血管重建或血栓救急事件分别为9.3% vs. 10.0% (p = 0.23)，30天死亡或MI发生率分别为11.2% vs. 12.3% (p = 0.08)，TIMI 严重出血率分别为2.6% vs. 1.8% (p = 0.015)。结论：阿司匹林+氯吡格雷+肝素治疗的NSTE ACS患者，上游使用依替巴肽并不比PCI前即刻应用受益，而且上游应用依替巴肽增加严重出血风险（N Engl J Med 2009;Mar 30:[Epub]）。

⑹ 进展性心力衰竭患者心肌收缩力调控的多中心随机对照试验(FIX-HF-5)（William Abraham）。该研究调查了NYHA III或IV期心衰和窄QRS患者随机接受心肌收缩力调控+最佳药物治疗(n = 215) vs.最佳药物治疗 (n = 213) 半年的效果。结果：主要终点治疗组与对照组的乏氧阈值改善分别为17.6% vs. 11.7% (p = 0.093)；次要终点治疗组VO2峰值改善好于对照组0.65 ml/kg/min (p = 0.024)，生活质量改善好于（评分低于）对照组9.7 分 (p < 0.0001)。结论：进展性心衰、EF低值和窄QRS患者中，心肌收缩力调控不能改善主要终点-乏氧阈值，但能改善VO2峰值和生活质量。亚组分析表明，NYHA III和LVEF≥25%的患者（n=185）上述3项指标在治疗组均好于对照组（显著性差异），从而提示此类患者可明显受益。

⑺ 随机比较Genous支架与钴铬合金支架治疗STEMI（GENIUS-STEMI试验）：6个月临床、血管造影和IVUS随访结果（捷克Pavel Cervinka）。该研究在STEMI患者随机评价内皮祖细胞捕获支架 Genous (n = 50) vs.钴铬合金支架(n = 50)的差异。结果：Genous支架和钴铬合金支架MACE分别为24% vs. BMS 10% (p = 0.03)，TLR为 14% vs. 4% (p = 0.04)，支架血栓为 6% vs. 0% (p = 0.08)。结论：STEMI患者应用Genous支架的效果不如钴铬合金支架，Genous支架组MACE、TLR增加，支架血栓有增加趋势。

⑻ 心梗后早期应用优化药物治疗或与ICD联合应用效果的随机研究(IRIS)（德国Gerhard Steinbeck）。该研究评估MI后EF低值或其他高危因素患者早期植入ICD的效果。 结果：入选患者中STEMI占77%、63%接受了PCI、25%未接受再灌注治疗。随访3年期间全因死亡率无差异22.9% vs. 22.0%（p = 0.76），但植入ICD后心性猝死明显降低(p = 0.049)，非心性死亡明显增加( p = 0.001)。结论：MI后31天内植入ICD 可以降低3年随访期间的心性猝死，但目前不建议在MI后早期常规植入ICD。

⑼ 预防或限制事件发生的新方法(NAPLES) II试验：应用负荷剂量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响（意大利Carlo Briguori）。该研究评估使用他汀并接受择期PCI的患者使用80mg负荷剂量阿托伐他汀(n = 338) vs. 安慰剂（n = 330）对减少围手术期MI的有效性。 结果：CK-MB升高超过正常值3倍比率分别为9.5% vs. 15.8%（p = 0.01），肌钙蛋白-I 升高超过正常值3倍比率分别为26.6% vs. 39.1%（p < 0.001），亚组分析表明CRP高值患者减少MI效果最明显。两组在死亡、非择期血管重建或支架血栓方面没有差异。结论：应用负荷剂量阿托伐他汀预先治疗可以减少使用他汀并接受择期PCI患者的围手术期MI发生率，但单一负荷剂量阿托伐他汀是否优于PCI术前更长时间用药尚不清楚。

⑽ 急性心肌梗死后在现代治疗基础上使用Omega3脂肪酸的随机试验：OMEGA试验（德国Jochen Senges）。随机评估NSTEMI或STEMI后3-14天患者应用omega-3 脂肪酸+标准药物治疗(n = 1，940) vs. 标准药物治疗（n = 1911）效果，随访1年。结果：omega-3 脂肪酸和对照组的心性猝死率分别为1.5% vs. 1.5% (p = 0.84)，全因死亡率为4.6% vs. 3.7%（p = NS），MI发生率分别为4.5% vs. 4.1%（p = NS），心律失常事件分别为1.1% vs. 0.7%（p = NS）。结论：NSTEMI或STEMI患者使用omega-3 脂肪酸不能减少心性猝死，也不能减少全因死亡、MI、再次血运重建、中风和心律失常发生。

⑾ 脑钠肽前体指导治疗心力衰竭能够降低心力衰竭的死亡率吗？PRIMA研究的主要结果（荷兰Luc Eurlings）。在心衰恶化入院和住院期间NT-proBNP降低的患者随机施行NT-proBNP指导心衰治疗 (n = 174) vs. 临床指导治疗 (n = 171)。结果：NT-proBNP指导治疗组与对照组院外存活天数分别为685天 vs. 664天 (p = 0.49)，总死亡率分别为26.5% vs. 33.0% (p = 0.20)。结论：失代偿心衰患者中， 与临床指导治疗相比，NT-proBNP指导治疗并不减少院外存活天数或总死亡率。

⑿ 经皮左心耳封堵与华法林前瞻性随机对比预防房颤患者发生卒中(PROTECT AF) （美国David R. Holmes， Jr）。该研究观察非瓣膜房颤患者随机分为经皮左心耳封堵45天后停用华法林(n = 463) vs. 持续华法林治疗 (n = 244)的差异。结果：经皮左心耳封堵组与对照组的心血管死亡、卒中或体循环栓塞率分别为3.4次事件/ 100例患者年 vs. 5.0次事件/ 00例患者年 (非劣效p < 0.05)，出血性卒中分别为1 vs. 6 (优效p < 0.05)，复合安全性终点分别为8.7次事件/ 100例患者年 vs. 4.2 次事件/ 100例患者年 (优效p < 0.05)。结论：在非瓣膜房病颤患者，应用Watchman经皮左心耳封堵有效，经皮左心耳封堵复合有效终点（卒中、心血管死亡、体循环栓塞）不差于持续华法林治疗，但心包积液导致其复合安全性较差。

⒀ 接受PCI的STEMI患者应用促红细胞生成素的随机双盲安慰剂对照试验(REVIVAL3) （德国Ilka Ott）。该研究对比直接PCI后STEMI 患者静脉应用促红细胞生成素(n = 68) vs. 安慰剂 (n = 70)的差异，随访6个月。结果：促红细胞生成素组与安慰剂组6个月LVEF分别为52%n vs. 52%、死亡分别为1.5% vs. 2.9%、MI分别为2.9% vs. 1.4%、卒中为1.5% vs. 0%、支架血栓为 2.9% vs. 2.9%，均无统计学差异。结论：直接PCI治疗的STEMI 患者中应用大剂量促红细胞生成素不能改善6个月LVEF，两组不良心脏事件发生率相似。

⒁ 缺血性心力衰竭外科治疗 (STICH)试验：CABG与CABG + 外科心室重建（SVR）对比（美国Robert H. Jones）。该研究评估在CAD+前壁节段性室壁运动障碍CABG+SVR vs. CABG的效果。结果：两组死亡或心血管住院率分别为58% vs. 59%（p = 0.90），SVR + CABG组费用增加 (