欧洲心脏病学学会（ESC）2005年会于9月3日至7日在瑞典斯德哥尔摩隆重召开，本期我们继续报道最后一部分内容，包括MR IMPACT研究，DERER研究等最新结果。

甲状旁腺激素是血液透析患者PCI后再狭窄的独立危险预测因素 Parathyroid Hormone an Independent Risk Factor for Restenosis after PCI in Hemodialysis Patients

    一项新的研究显示，与继发性甲状旁腺功能亢进相关的甲状旁腺激素水平升高在透析患者中也很常见，它可以预测经皮冠脉介入治疗（PCI）后的再狭窄和冠脉事件的危险升高。

    研究人员在欧洲心脏病学会2005年会上报告了这一结果。以Dr Takashi Kubo（日本Wakayama医科大学）为首的研究者总结说：“在进行长期血液透析的患者中，甲状旁腺激素升高与冠状动脉粥样硬化的发展相关，也是PCI后再狭窄和发生冠脉事件的独立、强预测因素。”

    Kubo及其同事说，继发性甲状旁腺功能亢进在进行长期血液透析的患者中很普遍，它影响了患者的钙代谢，因此在冠脉钙化和动脉粥样硬化的发展中也发挥了重要作用。然而，还不清楚甲状旁腺激素对PCI后再狭窄的影响。 因此，这项研究即有针对性的了解血清甲状旁腺激素水平是否可预测长期血液透析患者PCI后的再狭窄危险。在该研究中，正常的甲状旁腺激素被定义为<65 pg/ml，其水平>65 pg/ml为甲状旁腺激素升高。

    研究终点是PCI后6个月的再狭窄（其定义为在血管造影中血管直径狭窄超过50%）和冠脉介入治疗后平均随访约3年的临床结果。 该研究纳入118例进行PCI的连续观测的血液透析患者。其中45人的甲状旁腺激素水平正常，73例（62%）的甲状旁腺激素水平升高。除了血液透析的疗程不同外，其它的基线特征相似，其中甲状旁腺激素水平升高患者的血液透析疗程明显较长。

    他们发现，血清甲状旁腺激素水平升高与基线血管造影发现的钙化病变数（P<0.005）和狭窄病变数（P<0.001）有显著的相关性。 在冠脉血运重建手术后6个月，血清甲状旁腺激素水平升高患者的再狭窄率、直径狭窄的百分比均比血清甲状旁腺激素水平正常患者明显升高。 他们报告说，在校正了传统危险因素后的多变量分析中，同糖尿病一样，继发性甲状旁腺功能亢进是血管造影再狭窄的显著预测因素。

    血清甲状旁腺激素水平升高患者的靶损伤血运重建也更加常见。经过3年的随访，Kaplan-Meier曲线显示，血清甲状旁腺激素水平升高患者因新病变而发生的冠脉事件也明显较多（P=0.006）。 研究者指出，在多变量分析中，糖尿病、血清甲状旁腺激素水平升高和肥胖是随访过程中发生冠脉事件的显著预测因素。

MR IMPACT研究： 对于冠状动脉疾病的检测，初诊MR灌注试验优于SPECT MR IMPACT: First-pass MR Perfusion Test Superior to SPECT for Detection of CAD

    一项新的研究结果提示，在评价冠状动脉疾病的心肌灌注方面，初诊磁共振心肌试验可能会成为一种首选的诊断试验。在这项最近公布的多中心研究中，试验提示，在检测冠状动脉疾病时，磁共振灌注试验不仅是安全、敏感、特异性的，而且该方法优于单电子发射计算机断层成像术（SPECT）。

    以Dr Juerg Schwitter（瑞士苏黎世大学医院）为首的研究人员说：“磁共振有高度的敏感性，可以检测出50%的冠状动脉狭窄。它也有很好的特异性，这样我们就不需作许多不必要的介入。而且它没有放射性暴露，可以多次应用。这些重要的特性使得它可以用于患者疾病进展的监测。而且，在这18个中心的特定研究人群中，进行的磁共振优于闪烁成像。但我认为我们还是应该谨慎行事，因为这一结果还没有得到广泛的应用。能给出的建议是，在一些经验丰富的中心，磁共振成像是SPECT成像的一种安全替代方法。”
 
    该研究被称为磁共振成像用于冠状动脉疾病心肌灌注评价试验（MR IMPACT），它的研究结果在欧洲心脏病学会2005年会上公布。

    在欧洲心脏病学会2005年会的最新临床试验会议上，Schwitter说，尽管每年有超过2百万的患者进行了侵入性冠脉血管成像，有超过6百万的患者进行了闪烁成像，但诊断方法仍然滞后于治疗，因此错过了早期检测冠状动脉疾病的时机。 

    Schwitter 说“磁共振成像的一项优势在于它检测疾病的高度敏感性，如果需要，它可以多次重复。该方法只需要1小时，对患者来说，也是相当舒服的。我们知道在触发因素使疾病加速发展前，患者通常可以稳定很长一段时间，我们无法提前知道疾病什么时候会加速发展，这样就需要一种好的检测工具，使得我们能安全、容易地检测患者。我们不能消除所有的心肌梗死，但是，如果患者不能及时到达医院，我们就会失去一半的患者。如果我们把50%的数字降低到25%，那就将是一个巨大的进步。”

    在这项多中心研究中，研究人员试图确定磁共振诊断的准确性，应用的是5种不同剂量的磁共振对照介质，相对于定量冠脉血管造影术所达到的水平。他们报告说，在检测冠状动脉疾病方面，0.01mmol/kg剂量的Gd-DTPA-BMA的准确性最低，而0.1 mmol/kg剂量的准确性最高（一个或多个血管的狭窄超过50%）。

    Schwitter及其同事应用这一剂量也进行了一项受试者工作分析，以确定与SPECT成像相比，这种灌注试验的敏感性与特异性。研究人员报告说，闪烁成像的结果如预期，它的敏感性与特异性结果与当前文献报告的相似。然而，受试者工作分析发现，在检测冠状动脉疾病方面，磁共振成像比SPECT成像的特异性与敏感性更高。

    Schwitter说：“我们发现，我们进行的闪烁成像数据与其他来自多中心试验的文献相匹配。然而，磁共振成像的结果可以更好。在一些经验丰富的中心，可以推荐它作为一种替代方法。但是，有一点很重要，即在世界范围内可能有15~20个有应用磁共振丰富经验的中心，他们应该应用该方法，因为他们擅长此法，而来自一项大型研究的结果不支持所有人都应用磁共振成像。在未来数年内它可能进入指南和标准，以帮助更多的中心更好地应用这项技术。我们的研究方向正确，这是有重要意义的第一步。” 

    总的来说，234例接受磁共振成像对照介质受试者中，21例出现不良事件。其中，20次不良事件与Gd-DTPA-BMA无关。最常见的不良事件是心绞痛，并且在研究期间得到解决。没有出现死亡，也没有报告严重的不良事件。 参与该研究的讨论者Dr Udo Sechtem（德国Robert Bosch Krankenhaus）说，对患者和成像工业来说，这项研究结果将会有重大意义。 

    他接着说，MR IMPACT紧跟Dr Daniel Lee（美国芝加哥Feinberg心血管研究所）及其同事去年在《Circulation》上发表的结果，即研究显示，首过磁共振成像可以在冠脉舒张期在更大的范围内识别心肌的血流量，其识别范围超过了SPECT成像。 在实用意义方面，Sechtem说，SPECT对患者来说不太方便，因为它通常要花费4个小时，而磁共振成像约需要1小时。然而，他指出，伴有心律失常和心力衰竭的患者被本研究排除在外，因为他们不能屏住呼吸，这样就限制了入选的人数。然而，Sechtem仍然对未来持乐观态度。

    Sechtem说：“我的结论是，IMPACT研究给了我们更多的证据说明磁共振成像在检测相对健康个体的心肌缺血方面优于SPECT。磁共振成像比SPECT对患者更为舒服，但这并不意味着SPECT就应该立即被抛弃。有大量的证据证明它在临床上还是可用的，也可以提供许多预测数据。但是我相信，基于IMPACT研究的数据，在未来将会逐渐从SPECT过渡到磁共振成像技术。”

DEFER研究：无诱发性缺血的中度狭窄患者不必进行PCI治疗 DEFER: PCI Unnecessary for Intermediate Stenosis with No Inducible Ischemia

    DEFER研究结果显示，有中度冠脉狭窄但无诱发性缺血的患者没有从支架植入治疗中获益，在5年的随访期间，其不良事件的发生率与没有进行PCI的患者相似。

    Dr Nico Pijls（荷兰Catharina医院）在欧洲心脏病学会2005年会上报告了DEFER研究5年的结果。 Pijls简述了他们的研究结果：“如果病变限制了血流量，你就应该治疗它，即使是应用最佳的治疗，因为与没有明显狭窄的患者相比，这些患者的预后较差。如果狭窄不明显，预后就较好，应用支架植入治疗将不能改善预后，这样将节省费用，并且患者将避免植入支架的可能危险，只经药物治疗就可以改善预后。” 

    Pijls及其同事测定了325例计划进行PCI患者的血流储备分数。如果血流储备分数大于0.75，提示狭窄不明显。患者被随机分配PCI组（n=90）或者延迟PCI组（n=91）。如果血流储备分数小于0.75，提示有缺血性狭窄，这些患者进行了PCI，纳入研究中作为参照组。 在5年的随访中，作者发现，PCI组和延迟PCI组之间血管造影显示的严重程度没有明显差异。与之相似的是，两组的心源性死亡、非心源性死亡、心肌梗死、冠脉搭桥、再次PCI的发生率相似。通过每年检测，研究人员发现植入支架的患者发生死亡或心肌梗死的危险为1.5%，而应用他汀类和阿司匹林保守治疗的患者，其发生死亡或心肌梗死的危险为0.6%。 Pijls总结说：“延迟PCI后随访的结果很好。功能上没有