问 题：无症状重度二尖瓣反流患者早期手术治疗与传统手术介入治疗的长期结果有区别吗？

    方法：在从1996至2004年进行的一项超声/多普勒检 查的观察性研究中，对447例（253例男性，平均年龄50 ± 15岁）严重退行性二尖瓣反流但左心室功能正常的连续无症状患者进行前瞻性随访 。研究终点为手术病死率、心源性死亡、再次进行二尖瓣手术和随访中因为充血性心力衰竭紧急入院的复合终点。161例患者进行了早期手术（ 151例[94%]行二尖瓣修补术，10例患者（6%）行二尖瓣置换术），286例患者接受了传统治疗方案。两组患者在年龄、性别、EuroSCORE（欧洲 心脏手术风险评估）或左室射血分数方面无显著差异。

    结果：在平均1988天的随访中，早期手术组有2例患者需要进行再次手术，但没有出现 因手术导致的死亡或心源性死亡，而传统治疗组有12例心源性死亡，1例需要再次手术，22例因充血性心力衰竭入院治疗。据估算早期手术组7 年的心源性病死率为0，而传统治疗组为5%± 2%（P=0.008）。在127对符合倾向性评分的配对患者中，手术组7年无事件生存率要显著高于传统 治疗组(99%±1% vs. 85%±4%， P=0.007)。在传统治疗组，后期需要进行手术或出现充血性心力衰竭的几率可以通过基线时肺动脉高压的分级 （风险比[HR]，1.87；95%可信区间[CI]，1.22~2.87；P=0.003）、年龄(HR， 1.02; 95% CI， 1.01~1.04; P=0.005)和有效反流口面积(HR， 2.06; 95% CI， 1.11~3.82; P=0.02)来预测。

    结论：在无症状重度二尖瓣反流患者中，与传统治疗方案相比，早期手术可以通过降低心源性死 亡及减少充血性心力衰竭导致的住院，来改善长期预后。

    评论：2006年美国心脏病学学会/美国心脏协会的指南指出，无症状严重二尖瓣反流 的患者中 “预防性”的二尖瓣修补术为手术治疗时的IIa类推荐。这项推荐由Mayo医学中心(Ling LH， et al. N Engl J Med 1996;335:1417- 1423)的数据而来，数据表明未手术的重度二尖瓣反流患者病死率过高，也没有介入的“传统”适应证（症状、左心室收缩功能异常、心脏扩张 、肺动脉高压或新发心房颤动）。与此形成鲜明对比的是，澳大利亚Vienna的文章(Rosenhek R， et al. Circulation 2006;113:2238-2244)中 表明，“观察等待”疗法并不会增加患者的病死率。本研究结果支持前一种说法，表明无症状重度二尖瓣反流患者早期手术预后较好。但是需 要注意的是，本研究仅是观察性的研究（患者没有随机分到早期手术治疗组，也缺乏关于为什么一些患者行手术治疗，而另一些患者行传统治 疗的细节），未手术患者的随访机制也不清楚（一种可能将此数据与Mayo和Vienna数据整合在一起的方法是，Rosenhek对手术患者的随访观察 更仔细）。另外，该研究中的所有患者不仅是严重二尖瓣反流（有效反流口面积0.75~0.94cm2），而是极重度（torrential）二尖瓣反流。除 了应该进行随机“预防性”手术干预和传统疗法的比较外，医生仍需认真考虑手术干预的潜在风险以及其带来的益处。这方面的考虑应基于手 术外科医生二尖瓣修复术的水平和当地手术的致残率和致死率。
 
Circulation 2009;119:797-804.