编者按：第二届东方心脏病学会议上，《国际循环》曾就无保护左主干病变的介入治疗是否可以取代搭桥进行了问卷调查，55.77%的受访者认为无保护左主干病变的介入治疗尚不能取代搭桥。介入领域的发展日新月异，SYNTAX研究结果的公布再次引发了介入领域的大讨论，对于复杂病变，CABG和PCI哪个更优？《国际循环》现场采访多位国内著名专家，并随机选取参与者，进行投票调查，希望通过传达专家视点，在一定程度上反映临床一线医生对热点争议话题的选择，对参会者有所助益，并欢迎您的积极参与。

请继续关注明天的焦点话题——终止房颤是否为慢性持续性房颤的最佳消融终点？

对于复杂病变，CABG和PCI哪个更优？
葛均波教授
复旦大学附属中山医院
    之前对于多支血管病变或糖尿病患者我们一直认为搭桥比支架置入好，后来有了药物洗脱支架后，人们又重新评价了这个结果。那么是不是药物洗脱支架真的能够治疗所有的复杂病变，不需要搭桥了？其实并非如此，我们每天还有很多的患者不能做支架置入治疗，或者要置入很多支架，费用很高，或者即使置入支架后远期效果也不好。SYNTAX研究者内部在写结论的时候，内外科医生进行了非常多的讨论，如何写出一个公平的结论，使循证医学的证据不至于误导大家。

钱菊英教授
复旦大学附属中山医院
    SYNTAX研究解释了很多问题，但中国不能全部照搬SYNTAX研究的结果。主要原因有，技术水平差异：参加SYNTAX研究的医学中心，无论是搭桥手术还是介入治疗技术水平均十分成熟；经济承受能力的差异：SYNTAX研究中平均每个患者置入支架为4.6枚，对患者的经济承受能力是很大考验。因此，选择何种治疗的关键是要个性化的、理性的对待每个患者。

王春生教授
复旦大学附属中山医院
    个人的观点是，对于复杂病变，要给患者最合理的治疗，哪一种方法对患者有利就开展哪一种。作为血管外科医生，从外科的观点看，认为手术的效果比较好，因为对于复杂病变，只要患者的全身情况尚可，靶器官功能较好，可以耐受手术，那么在一个病变部位搭桥和在三个病变部位搭桥的难度是一样的，没有增大难度，故安全性是增加的；而内科治疗需要置入多个支架，难度增大，危险也增加。所以，对于多支血管病变，搭桥手术的效果较好，整体死亡率低于1%，结果还是很理想的。其实，内科外科治疗并不矛盾，内外科应该协起手来推动学科的发展，共同提高，形成良性循环，让患者得到最好的治疗，造福于患者。另外，外科在心脏病治疗中有着举足轻重的地位，而且培养一位心外科医生比培养一位介入医生要困难得多，心外科在中国需要更多的发展。

沈卫峰教授
上海交通大学附属瑞金医院
    现在SYNTAX的意见很明确，糖尿病合并多支血管病变的复杂病例一般建议搭桥手术。在我们医院，对于有四支血管病变的患者，绝大多数是进行手术治疗，手术的远期疗效还是可以的。关于糖尿病合并多支血管病变的治疗，现在有了更加明确的策略，即搭桥手术的疗效是可以的。北京阜外心血管病医院在Circulation上发表文章称，对于多支血管病变，手术的3年随访效果明显优于PCI，无论是死亡率，还是总的心脏事件发生率，搭桥手术的3年结果都比PCI好些。当然，对这一问题现在还有争论，需要具体情况具体分析，从经济和临床疗效方面综合来考虑，选择更适合的方案。

张瑞岩教授
上海交通大学附属瑞金医院|
    目前这方面的研究很多，SYNTAX研究认为，通过SYNTAX评分对患者进行危险分层，可以选择合适的策略。我们也做过相应的研究，结果发现，复杂病变患者采用搭桥手术的方法比介入治疗方法更有优势；对高危患者来说，搭桥手术相对于PCI更具有优势。

杜志民教授
中山大学第一附属医院
    搭桥手术和介入治疗分别有适应的病例。对同样的病变，不同医院所采取的治疗方法可能不一样。例如，如果患者在北京阜外心血管病医院毫无疑问地采用的搭桥方法，若在别的医院，其治疗方法可能就不一样。但共同之处在于，如果是适合介入的患者，即使有些病变很复杂，若每个病变都可以很安全地进行介入治疗，介入后的效果也很好，那就可以考虑介入治疗。但是，有些病变若当时进行介入治疗的话，治疗的成功率较低，并发症发生率较高，即使当时治疗成功，长期的预后效果也不是很好，那就不适合介入治疗，关键是看病变是否适合介入。要选择治疗成功率高、安全、并发症少而且长期效果好的方法。总体来说，需要结合患者的实际情况来选择介入治疗或搭桥手术。

贾国良教授
第四军医大学西京医院
    这个问题过去一直争论比较多，因为在没有药物洗脱支架之前，多支血管病变，如左主干病变，医生一般主张搭桥手术，因为搭桥手术的近期和远期效果都优于支架置入。药物洗脱支架开始应用之后，情况发生了变化。一般来讲，多支血管病变，如果放置4个左右的支架，其费用与手术差不多，这时可以选择支架置入。另外，如果病变钙化比较严重，需要置入的支架数量比较多，我们建议搭桥手术。从目前来看，虽然两者的远期效果差不多，但支架置入近期的再血管化率不如搭桥手术，故搭桥的近期效果还是优于支架。所以，如果支架置入明显比搭桥手术便宜，可以考虑支架；如果需要置入的支架较多，病变又比较复杂，不适合在转角处或钙化程度较高的地方放置支架，这时则建议搭桥手术。

陈韵岱教授
中国人民解放军总医院_
    复杂病变的概念比较宽泛。从目前临床真实状况来看，介入干预的病变复杂程度有所提高，2003年药物洗脱支架开始应用到现在有5~6年的时间，其广泛应用还是给部分复杂病变患者带来了获益。SYNTAX研究中， SYNTAX评分30分以上属于中重度的复杂病变，这为复杂病变采取搭桥手术或介入治疗的指征提供了量化的概念，是很好的。对于中国的情况，首先要考虑的是应该对复杂病变患者进行危险分层，按照评分、临床症状、病变情况等多种因素进行危险分层。第二，对介入等相应技术水平进行评价，各类医院的介入技术水平还是存在一定差异的；另外，其他的辅助性设备具备与否等对术前的方案评估和术后的疗效评价也都是很重要的。第三，对复杂病变的处理应该结合中国国情，目前中国的心外科还没有得到普及，国外心外科的发展比国内发展得更好更普及，对某些地区来说，这两种治疗方法是此消彼长。但是，不管采用哪种方法，应用的前提应该符合前两点，即具备实施这种方法的技术、设备和人员。

魏盟教授
上海交通大学附属第六人民医院_
    对这个问题的回答要看具体的情况，不同的病变血管，不同的临床情况，选择是不一样的。从SYNTAX研究可以看出，对于多支血管病变患者，如果不适合外科搭桥，例如合并症比较多，合并严重的肺气肿，或者心功能非常差，这些患者可以选择介入治疗，有将近一半的患者属于这种情况。相反，对SYNTAX评分比较高的患者，建议选择搭桥手术。另外还有小部分患者，这两种治疗方法都适合，其实在这部分患者中，搭桥手术是有优势的。尽管介入医生又把这部分患者进行危险分层，即分为高危、中危或低危；对SYNTAX评分较低的患者，搭桥手术没有显示多大优势，对SYNTAX评分较高的患者，搭桥才有意义，但目前从亚组分析来看，证明这些结果的力度不够。因为当初试验设计时并没有按照亚组来做统计学处理，故不能排除统计偏差，相信以后有研究能回答这样的问题。总体来说，个人的观点是，既适合搭桥也适合介入的患者，第一还是考虑搭桥手术，如果存在很多问题，需要仔细评估，看评分是高是低，从而选择最适合患者的治疗方法。

葛雷教授
上海市复旦大学附属中山医院
    血运重建是治疗冠心病的有效手段。自PCI诞生以来，人们对这项微创、有效的冠脉治疗技术与CABG疗效的对比研究就从未停止过。特别是药物洗脱支架（DES）的广泛应用，更加剧了CABG和PCI孰优孰劣的争议。SYNTAX研究在一定程度上回答了这个问题。SYNTAX研究是首个针对左主干和（或）多支血管病变血运重建策略进行比较的国际、多中心临床研究。该研究是在欧美84家研究中心进行的，既可行CABG又可行PCI的患者随机接受CABG（n=897）或TAXUS支架（n=903）进行治疗。研究的主要终点为主要心脑血管事件（MACCE）：包括全因死亡、中风、MI、再次血运重建术的发生风险。1年研究结果显示，PCI组MACCE的发生风险显著高于CABG组（17.8% vs.12.1%）。我个人认为SYNTAX研究最杰出的贡献是总结了SYNTAX评分标准。研究者根据病变的特征，即病变部位、数量、有无钙化、血栓、是否为分叉病变、血管是否迂曲、闭塞病变等对其进行SYNTAX综合评分。SYNTAX评分较低（＜22分）者接受PCI治疗后MACCE发生率略低于CABG组（13.5% vs.14.4%），但总体对比无统计学差异；对于评分中等（23～32分）的患者，PCI与CABG对MACCE的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当；SYNTAX评分较高(≥33分)的患者中，PCI组MACCE显著增多。尽管SYNTAX研究仅随访了1年，还需长期随访来确定其远期疗效。但在目前很多临床医生推测，对于SYNTAX评分较低的患者，PCI可能更胜一筹，对于SYNTAX评分较高的患者，CABG应作为首选治疗，PCI仅作为补充治疗手段，需要指出的是，对于SYNTAX评分中等的患者，采用何种治疗方式应取决于患者的临床特点，术者应权衡其伴随的疾病、心肺状况等，对于此类患者，EURO-Score评分系统对预后的判断具有较重要的作用。总之，对于复杂<