房颤导致血栓栓塞的发生率为3%-8%[1]，其中以脑卒中的临床危害最为严重，对患者的生活质量影响最为显著。Framingham研究[1]显示，非瓣膜性房颤患者脑卒中的发生风险较无房颤患者升高5-6倍；而且随着年龄增长，脑卒中与房颤的关系愈加密切，80-89岁的高龄人群中，房颤脑卒中的发生率是其他年龄组房颤患者的4.5倍。我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查资料中，房颤患者脑卒中的患病率为17.5%[2]。胡大一等[3]在全国18家医院进行的房颤脑卒中病例对照研究显示，我国房颤脑卒中的患病率为24.8%。笔者对北京地区缺血性脑卒中发生率的调查显示，非瓣膜病房颤患者非抗凝状态下年缺血性脑卒中发生率为5.3%[4]。

    由于房颤患者血栓栓塞的发生风险明显升高，因此除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤(包括阵发性、持续性或永久性房颤)患者均应接受抗栓治疗。然而，选择何种抗栓药物同时如何确定抗栓治疗的强度，与房颤患者自身血栓栓塞事件发生风险的高低有着密切关系。2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南[5]中概括总结了房颤发生脑卒中的不同级别的危险因素。其中，高危因素包括：既往血栓栓塞病史(包括脑卒中、短暂性脑缺血发作和其他部位栓塞病史)、风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；中度危险因素包括：年龄>75、高血压、心衰、左室收缩功能受损[射血分数(EF)≤35%或短轴缩短率(FS)≤25%]或糖尿病；低危或未证实的危险因素包括：年龄65-74岁、女性、冠心病或甲状腺毒症。

目前常用的抗栓药物有华法林、阿司匹林、氯吡格雷等。既往临床试验[6， 7]显示，与安慰剂相比，阿司匹林可使房颤患者血栓栓塞的相对危险降低21%。但更多的临床研究荟萃分析[8]显示，与阿司匹林相比，华法林可使所有脑卒中事件的相对危险降低46%、缺血性脑卒中事件的相对危险降低52%。因此，华法林降低房颤脑卒中的发生风险效果显著优于阿司匹林。氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗，不需要监测INR而且出血的风险性较低，但其预防脑卒中的疗效远不如华法林[9]，即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防中风的作用也明显差于华法林[10]。房颤血栓栓塞的多项一级预防试验的荟萃分析[11]显示，华法林治疗使脑卒中的相对危险降低68%。同时，房颤脑卒中的二级预防试验[7]表明，华法林可使脑卒中的年发生率由12%降至4%，这意味着每治疗13例房颤患者，每年即可减少1例脑卒中的发生。

    基于目前的临床研究，2006年版ACC/AHA/ESC房颤指南[5]推荐，有任何一种高危因素或≥2种中度危险因素的房颤患者应选择华法林抗凝。有1种中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林(81-325 mg/d)或华法林治疗[维持国际化标准比值(INR)为2.0-3.0]。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐应用阿司匹林(81-325 mg/d)预防脑卒中。置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜类型使INR维持在2.5以上。同时不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加。

    应用华法林较阿司匹林能更有效地预防房颤患者的脑卒中事件，但严重出血事件却增加1.7倍（危险比95%CI， 1.21-2.41）[8]。因此，为保证华法林用药的有效性与安全性，要定期监测凝血酶原时间(PT、INR)来调整华法林的剂量。由于参与华法林代谢的酶CYP2C9和VKORC1存在基因变异[12]，故而不同患者对于华法林的抗栓治疗反应个体化差异非常明显。对与一个从来没有用过华法林的患者，欲达到稳定的靶目标INR值，华法林的用药剂量相差很大。ACC/AHA有关华法林应用指南中指出[13]，华发林的起始剂量应以人群的平均维持剂量开始。ACC/AHA有关华法林应用指南[13]中推荐华发林治疗开始阶段应每日监测INR，直至达到INR的目标值。但频繁的取血检验给患者带来诸多的不便，同时也降低了患者长期服药的依从性，因此有不少的患者甚至因此而拒绝华法林抗栓治疗。美国胸科医师学会抗栓治疗建议[14]指出在服用华法林后的第3-4天开始监测INR。在用药初期，华法林的剂量调整不仅要根据INR的测定值，同时还要注意INR值的变化趋势，适时调整。

   综上所述，房颤患者具有较高的血栓栓塞发生风险，通过应用华法林有效地抗栓治疗能够明显地降低血栓栓塞，尤其是脑卒中的发生。但使用华法林期间应严格定期监测，以保证治疗的有效性与安全性。

参考文献

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