要点：
1. 急性冠脉综合征患者，普拉格雷与氯吡格雷相比，其抑制血小板活化聚集的能力更强。
2. 普拉格雷较氯吡格雷组的缺血事件更少，但出血事件有所增加，其内在机制可能具有相似之处。
3. 样本量较小。

    2009年5月12日，一篇发表于欧洲心血管杂志网络版的论文指出，经皮冠状动脉介入（PCI）术的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，新的噻吩吡啶类药物普拉格雷比氯吡格雷具有更强的血小板抑制作用。
    该结果主要来源于TRITON-TIMI 38项目的亚组研究。该项目入选了13 608名STEMI或NSTEMI患者，并随机予以普拉格雷（60mg负荷剂量＋10mg维持剂量）和氯吡格雷（300mg负荷剂量＋75mg维持剂量）治疗。总的结果显示：普拉格雷组与氯吡格雷组相比，缺血事件包括支架内血栓发生率更低，但主要的出血事件有所增加。
    在此之后，研究人员对125例患者（普拉格雷组64例，氯吡格雷组61例）检测了其血小板血管扩张剂刺激磷蛋白(vasodilator-stimulated phosphoprotein， VASP)的ADP磷酸化减少程度，并同时对其中的31例患者（普拉格雷组16例，氯吡格雷组15例）测定了ADP诱导的血小板聚集反应程度。样本分别采集于基线（PCI术和研究药物使用前），PCI术后1-2小时（至少使用负荷药物剂量后1小时），和PCI术后30天（药物维持阶段）。
    结果发现，在PCI术后1-2小时和PCI术后30天，普拉格雷组与氯吡格雷组相比，血小板反应性指数(PRI)明显降低。该指数经由检测血小板VASP磷酸化程度并据此计算而来，常用于评价抗血小板药物的效能。
Table 1.  VASP PRI Levels
                        Prasugrel                          Clopidogrel                        P Value
1-2 Hours      51.8 ± 5.1%                    78.8 ± 2.5%                    < 0.001
30 Days         33.6 ± 2.9%                     47.9 ± 2.7%                   < 0.001

     另外，VASP血小板反应性指数<50％，被定义为噻吩吡啶类药物低反应性。此种情况，在氯吡格雷组较普拉格雷组更为常见，PCI术后1-2小时（96％ vs.57％；P<0.001），PCI术后30天（43％ vs.24％；P=0.033）。
    在检测ADP诱导的血小板聚集反应的31例中，无论在那个时间点，普拉格雷组的平均血小板最大聚集率（MPA）显著低于氯吡格雷组，此检测中，诱导剂为20uM的ADP。
Table 2. Mean MPA Response to 20 μM ADP
                        Prasugrel                      Clopidogrel                          P Value
1-2 Hours     46.5 ± 7.7%                  73.7 ± 1.5%                        0.004
30 Days         39.9 ± 3.2%                 55.2 ± 3.2%                        0.034
     若将诱导剂改为5 uM的ADP，在PCI术后1-2小时，普拉格雷组的MPA仍低于氯吡格雷组，但在PCI术后30天，未得出上述结论。
    普拉格雷的优点
    波士顿马萨诸塞Brigham妇女医院的Wiviott SD.， MD认为该亚组研究提供了TRITON-TIMI 38 的潜在意义，但就目前的分析来看，尚不能将血小板的功能测定结果与临床效果相统一。同时，研究人员认为普拉格雷组较氯吡格雷组，在ACS患者具有更强的抑制ADP介导的血小板功能，支持血小板功能抑制是PCI患者术后缺血事件减少和出血事件增加的原因。
巴尔的摩的西奈血栓研究中心Gurbel PA.教授指出，研究专注于ACS患者，这点极其重要，对于稳定型心绞痛患者和健康志愿者，抗血小板药物的效果将有所不同。
    同样，Dr. Wiviott 解释道：“患者具有较高的血小板活化程度，所以在ACS患者较一般人群，噻吩吡啶类药物更能抑制血小板活性。因此，我对上述研究的结论并不惊奇，只是以前未曾报道而已。当然，也有可能，该药物对于血小板活性越高的患者效果越差，但这显然与事实不符”
    证据的可靠性
    Dr. Gurbel指出TRITON-TIMI 38研究为我们提供了契机，去探讨血小板活性与不良事件之间的关系，包括缺血事件和出血事件；同时，也提供了一个临床治疗失败的潜在原因。另外，Dr. Gurbel仔细分析了上述亚研究，特别指出：用于测定血小板聚集率的人数太少，以至于PCI30天后样本，血小板聚集率与血小板VASP磷酸化程度具有差异。另外，该论文没有描述诸如检测环境以及不同实验室间如何控制测量差异等具体问题，他指出采用传统的测量血小板聚集性的方法，本身将使结果具有很大的差异。
    Dr. Gurbel还指出，评价血小板功能的时间还有待进一步地探讨。事实上，通过对非ACS患者的药代动力学研究发现，大部分的抑制血小板作用都发生在服药后的1小时内，所以有必要搞清楚两组患者中，分别在1小时和2小时获取样本的各占多少，这是否影响到了两组的差异性。
    简而言之，Dr. Gurbel指出：如果能进一步审视一下血小板聚集方面的数据，这篇论文的结论将更加可信。这些数据非常肯定的支持PCI术后1-2小时的结论，但对于术后30天，缺乏力度，毕竟4项数据中有3项，均未达到统计学差异，并且血小板聚集率与血小板VASP磷酸化程度还未完全一致。
    Dr. Wiviott并不认为1小时或者2小时采集样本会对结果带来差异，他指出：对于普拉格雷，已经证明其峰效应在1小时内，故在1小时还是2小时采集样本，并不会对普拉格雷组的测定结果带来多大的差异。同时，氯吡格雷负荷剂量的峰效应在有的研究中为3到4小时。所以，我不认为抽取样本时间窗是决定个体间差异性的决定因素，仅是有些影响而已。与之相比，个体基因差异所导致的药物代谢能力不同，可能更为重要。
    术后30天时，血小板聚集率也同样受药物影响。Dr. Wiviott猜测在两组药物维持剂量阶段所造成的血小板功能差异，应小于负荷剂量时。所以，未获得足够病例数来检测它们之间的差异。他补充道：在TRITON-TIMI 38研究中，已经有证据显示普拉格雷组在药物维持阶段仍持续获益。
    即将公布的临床试验
    在未来的6个月，将有大批的临床试验结果公布，如PLATO， CURRENT-OASIS 7， CHAMPION PLATFORM研究，必将进一步阐明血小板功能抑制剂与临床结果之间的关系。这些研究都是建立在TRITON-TIMI 38研究之上，它们或将为我们提供一些在导管室内使用血小板抑制剂的信息。