初始治疗效果不佳时，心房颤动（AF）导管消融是药物治疗外很有价值的替代方法。消融治疗的里程碑是肺静脉隔离。早期复发（3个月内）很常见，通常可自行消退。1年有效率约60%~80%，部分患者需二次消融以得到更佳结局。

    治愈通常是指“恢复健康状态”，被认为是医学状态的永久改善。就消融而言，以室上性心动过速消融（SVT，如房室结折返或预激综合征）为例，几乎所有患者均可治愈，且具有无心律不齐的长期可能性。另一方面，姑息效果是指疾病表现严重程度的减轻。举例来说，消融后好转是植入除颤器的心肌病患者进行频发性室性心动过速（VT）的治疗，这些患者的VT发生频率可显著下降，但仍有VT和猝死风险。

    AF消融后评价治疗反应的特殊困难如下：
● 复发症状可能与AF无关，但和良性异位或其他房性快速心律失常有关（例如扑动）。 
● AF发作可能是无症状的。 
● 长期心电图监测是关键，但很难。 
● 必须坚持治疗后随访。

    为什么AF消融与其他消融不同？AF的机制比其他需要消融的心律失常复杂得多，涉及多种机制，同时具有不可预知的发生模式或连续发生。消融治疗可针对一个或多个机制，但无法针对所有可能病因。消融过程中，可能很难或不能确定每个患者各自的相关病因，或确定无疑治疗成功。最后，AF甚至在消融治疗后继续发展。

    最近，我们公布了对近300例成功进行消融并至少1年未发生AF（从症状和多次监测判断）患者的长期随访数据。换句话说，这些患者在其他文章中可能被认为是“被治愈”。我们发现近9%患者随访数年后被证实有AF复发。复发模式各异，包括独立事件，或复发/永久性并需要治疗的疑难形式。精确的数据显示了更加令人不安的结果：消融后5年复发率约25%（图1）。这仍意味着绝大多数早期有效者继续有效，但重要的是少数患者具有临床相关性复发。考虑到部分患者可能面临卒中的风险，该观察具有重要的临床和治疗意义。

    我们对这些极晚期AF复发的机制有何理解？它们可能代表以下一项或多项问题：先前消融的肺静脉触发灶的恢复；消融邻近区域新增触发灶；非肺静脉触发灶出现；基质相比触发灶也十分重要；局部、固定、多处或大折返的非肺静脉回路。 有趣的是，初次成功消融多年后返回导管室的患者都恢复了至少一条肺静脉的左心房传导。并且，所有患者接受再隔离消融治疗，包括以某些最初并非靶点的肺静脉（通常右下方）为靶点；约1/3患者还需要以基质为靶点增加左心房线性消融。其他研究者有相似的发现，有时也注意到非肺静脉触发灶的重要性。极晚期复发患者的理想再消融治疗方案尚未确定，但在许多患者可能只需要再次尝试来恢复临床应答。 我们的数据也提示潜在的心血管相关因素（例如高血压和高脂血症）显著增加患者复发风险（图2）。这些发现提示应需更多治疗方法改善结局，包括： 
● 积极治疗心血管相关因素（肥胖、高血压、高脂血症、心肌病、睡眠性呼吸暂停等）。
● 有研究提示（但未证实），ACEI/ARB、他汀和鱼肝油能改善AF结局；对于许多患者这些是多种临床适应证的合理治疗。 ● 测试修改消融策略非常关键，可得到更持久效果，特别是保证安全前提下的肺静脉永久隔离。
● 对更多病变的治疗方法需进行严格设计和评价。

    这些观察还有何其他临床意义？卒中高危患者（如CHADS2评分≥2），即使初次消融后随访未发生AF，均应长期给予华法林，这与现有专业学会指南一致。应提醒所有患者长期结局并不确定，需坚持规律或专科随访，部分患者应认真进行周期性延长动态监护。虽然如此，总的预后很好，绝大多数患者生活质量明显改善。 应进行长期前瞻性注册研究以追踪结局，比较各种介入性治疗策略（例如消融的次数和类型），开展风险预测，评价症状和治疗方案的模式。硬终点数据十分关键，包括心律失常、卒中和死亡率。亟需对比药物和消融治疗的随机临床试验，这些试验也应评价长期结局。我们目前仍承担一项前瞻性注册研究（图3），希望能为AF导管消融预后和治疗方法带来一线曙光。