从用药人数来讲，没有药能超过阿司匹林，它已经成为我们日常生活必不可少的一部分，然而我们对长期使用阿司匹林所导致的不良事件考虑甚少。尽管一般来讲阿司匹林的耐受性很好，但是和很多药物一样，应用阿司匹林会产生明显的副作用，并且与剂量有一定的关系。
 
来自巴黎皮提亚大学医院Gilles Montalesco：阿司匹林与所有非甾体抗炎相同，其主要副作用是出血，所以首先要警惕出血。
    阿司匹林与所有非甾体抗炎相同，其主要副作用是出血。最显著的副作用是每1000个使用阿司匹林的患者每年增加0.2个出血性卒中事件。与其他非致命性血管事件相比，中风更可能导致长期的残疾。 因此，与阿司匹林在脑血管疾病二级预防的净获益相比，其在一级预防中对缺血性卒中的预防作用，则被颅内出血的风险所抵消。

    从病因学上看出血的增加主要是由于消化道出血。虽然临床试验已经证实阿司匹林剂量和出血之间有中度但却有统计学意义的相关性，但是所有剂量的阿司匹林都与出血风险的增加相关。在妇女健康研究中，即使阿司匹林100mg隔日一次，与安慰剂相比，也会明显增加胃肠道出血的风险。 然而，肠溶阿司匹林或缓冲片似乎并没有改善上消化道出血大出血风险。医生主要关心的冠心病高危患者，由于上消化道症状，将会有高达12％的患者中断治疗。  

    众多半体内试验研究发现阿司匹林的个体差异性很大，其中一些试验提示阿司匹林抵抗与临床试验结果相关。无论是更高的剂量和/或每天数次服用阿司匹林是否会改善临床预后，至今仍不明确。 通过床边阿司匹林抵抗测试，调整阿司匹林的剂量是一种吸引人的方法，但还需要试验证实其临床疗效。

    过敏也是阿司匹林众所周知的副作用，其中最常见的（害怕见到）过敏反应包括：阿司匹林诱发的哮喘，阿司匹林加重的呼吸系统疾病，鼻窦炎，阿司匹林诱发的荨麻疹和/或血管性水肿，喉头水肿等，这些都可能变成某些患者危及生命的重要并发症。虽然对一些病人可以采用脱敏疗法，但对于如此大量应用阿司匹林的患者，这仍然是一个非常重要的局限性。

    一些试验提示阿司匹林的疗效可能是性别和/或年龄依赖的。 一项关于阿司匹林一级预防试验的荟萃分析显示，阿司匹林明显降低男性心肌梗死，但对中风没有影响；而对女性，则可以降低中风发病率，却对心肌梗死没有影响。这些结果并没有被最近的荟萃分析所证实，特别是在二级预防的荟萃分析。虽然总的来讲老年人和女性更容易发生出血，然而他们并不能代表我们特别关注的能安全处方阿司匹林的人群。

    在二级预防方面，现在有很多干预措施（他汀类药物，其他抗血小板药物，血管重建），可以进一步减少血管事件的风险。此外，在这些措施上增加阿司匹林的绝对获益可能会很有限。然而，在二级预防中，不论年龄和性别，增加阿司匹林的净获益均明显超过了出血的风险。相反，在一级预防中应用阿司匹林的获益还不确定。

来自罗马天主教大学医学院的Carlo Patrono：虽然对大部分明显的动脉性疾病患者，应用阿司匹林的获益超过了出血风险，但在低危的患者，其风险/效益比则很有限。

    阿司匹林预防心血管疾病的疗效和安全性在一些人群已经被评估过，从低风险外表正常的人群到急性心肌梗死或急性缺血性卒中的患者。在闭塞性血管疾病患者中，单中心研究和所有随机试验的荟萃分析均显示低剂量阿司匹林（大多数试验用药剂量75-162mg/每日）减少约25％的严重血管事件风险。
这张图片显示阿司匹林减少三分之一的非致命性心肌梗死，四分之一的非致命性中风和六分之一的血管或不明原因导致的死亡。

    在急性缺血性事件方面，应用阿司匹林治疗后几个星期就可以取得相当大的获益。 因此，在急性心肌梗死和急性缺血性中风，使用阿司匹林治疗一个月，在每1000个患者中分别可以减少40个和10个主要的血管事件。对于那些每年严重血管事件发生率在4-8％的一系列血管疾病患者，长期应用阿司匹林，每1000个患者治疗一年通常至少可以预防10-20个致命性和非致命性血管事件。

    国际抗栓临床试验协作组最近发表的一项对6个阿司匹林一级预防试验的荟萃分析显示，在所有95000患者中，阿司匹林减少平均风险低危患者12％严重的血管事件，其主要原因是因为减少了约五分之一的非致命性心肌梗死。阿司匹林对中风和血管死亡率的净影响并不显著。

    阿司匹林在一级预防和二级预防试验中减少所有严重血管事件的总的比例均无差别，不论男女，65岁以下或以上疗效均相似。 然而，阿司匹林在二级预防试验的绝对获益约为一级预防试验的25倍。因此，对大部分患有明显的临床动脉疾病的患者，阿司匹林治疗获益超过了出血风险，但在低风险的人群其风险/效益比很有限。

    目前至少有四项新的试验正在进行，以确定阿司匹林在某些人群的一级预防中有明确的净获益。 其中一类可能是成人糖尿病患者，但没有已知的血管疾病，目前对他们来说缺乏应用阿司匹林有效性和安全性方面有说服力的证据。  ASCEND和ACCEPT-D研究人员目前正在入选15000例糖尿病患者，进行安慰剂对照的阿司匹林试验，预计用5年左右的时间完成。

    长期使用阿司匹林治疗还有一些额外获益，可以预防其他严重的临床结果，例如结肠癌，但尚未经随机临床试验所证实。 然而，已经证实小剂量阿司匹林可以减少散发性大肠腺瘤的复发风险；阿司匹林的化学防癌特性仍需进一步的研究。
 

编译：王晓晶 陈牧雷 杨新春  首都医科大学附属北京朝阳医院