今年5月，美国心脏病学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）同时对组织纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）治疗急性缺血性脑卒中（症状出现后3-4.5小时）亮起了绿灯。AHA/ASA的科学建议强调，治疗脑卒中，时间是关键。

    之前美国FDA批准tPA用于脑卒中患者的治疗时窗为3小时，但这对急性脑卒中的治疗还不充分。每年发生的750，000例脑卒中患者中，仅3%-5%接受tPA治疗。尽管某些急性脑卒中护理更有组织的地区使用率较高，但仍远远不够。限制其使用的首要原因是：急性症状性脑卒中患者需要紧急医学处置，而许多患者没有在tPA治疗有效的紧急时间内及时呼叫急救电话。其次，并非所有医院都配有设备，有能力为卒中患者提供紧急tPA疗法。过去几年中，初级卒中中心的数量迅速增加，但仍有部分人群无法接受恰当的紧急卒中护理。

    ECASS 3（欧洲急性脑卒中联合研究3）随机试验结果的发布有力证实tPA在3-4.5小时的时窗内有效。之前的SITS-MOST证实了tPA在3小时内的有效性，而ECASS 3证实了3-4.5小时内的风险收益。荟萃分析表明，tPA治疗时窗改为4.5小时将很可能有阳性收益。另一项欧洲注册大型试验证实了tPA 3-4.5小时的安全性。所有这些都证实了tPA对急性脑卒中后4.5小时内的安全性和有效性，促使AHA/ASA联合发表了这项新建议，推荐tPA为脑卒中后3-4.5小时内的1类B级使用建议。目前的首要问题是，如何不让临床医生延误治疗。尽管在4.5小时后可以使用静脉tPA治疗，但这并不意味着可以等待。每个人都需要明确：治疗得越早，临床结局越好。

    ECASS 3排除的无法在3-4.5小时接受治疗的患者为：年龄大于80岁、使用口服抗凝制剂、卒中评分大于25或有脑卒中、糖尿病史者。为了将受益最大化、风险最小化，ECASS 3使用了不同的颅内出血定义方法，修正颅内出血定义后，发现风险较前降低。使用国立神经紊乱与脑卒中研究所的标准定义脑出血风险时发现，3小时风险相似。
目前，对延长tPA的治疗时窗仍有一些抵触，主要是害怕引起出血。事实上，尽管有一定的出血风险，但其获益远大于此，tPA对急性脑卒中有明确益处。其次，是否配备紧急脑卒中医疗组也是造成抵触的部分原因。如果医生不能读懂急性脑卒中患者的CT片，将无法对病人采取正确的药物治疗。使用tPA需要专业医疗组和详细的诊断记录。由于其复杂性和风险性，造成tPA使用中的抵触。

    随初级脑卒中治疗中心的增多及公众对脑卒中发病、脑卒中多种疗法的逐步认知，接受tPA治疗的患者也将有所增加，但较预计仍有一定距离。

    诸多原因造成美国FDA修改tPA受阻，而欧洲却很顺利。原因如下：第一，ECASS 3试验的研究人员同时也是欧洲指南编写小组成员，因此他们可以据此结果快速更改欧洲卒中指南。第二，采用不同回顾方法。AHA发表科学言论的时候常常有不同层面的回顾信息，从同类回顾、科学咨询委员会到大众宣传回访，使其指南发表的时间延长。欧洲卒中组织有不同的操作程序使其更快更新指南内容。

    美国FDA的批准将是临床试验能否实施的最大问题。如果获批，研究人员将可以随机纳入3-4.5小时的患者。然而地区伦理委员会和公共回顾委员会将对此产生质疑，势必造成更大难题。一些试验对此进行了调整，容许纳入静脉注射tPA至4.5小时的患者或排除他们，没有调整的试验将由地区调查员进行处理。

    在Sacco博士自己的研究机构，研究小组调整了急性脑卒中处理方案，参考该建议及相关数据，为3-4.5小时的急性脑卒中患者提供静脉tPA治疗，并同时修正了纳入、排除标准。