《国际循环》：您于1998年在国内率先开展房颤的经导管消融治疗，在房颤等复杂心律失常的临床治疗中有丰富经验。您如何评价慢性房颤导管消融技术的安全性及其有效性？与其他技术相比其有哪些方面的优越性？未来发展趋势如何？

    马长生教授：自1998年我国开展第一例心房颤动（房颤）导管消融以来，我国的房颤导管消融始终紧随世界先进电生理中心的步伐。房颤的发生率之高以及临床危害之严重，这是众所周知的，而近些年来心血管领域的一大重要进展就是房颤治疗方法的转变。目前针对房颤心律的治疗策略包括控制心室率和转复并维持窦性心律。基于经验和推理很容易认为转复并维持窦性心律的策略要优于控制心室率的策略，然而发表的如AFFIRM（Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management）试验为代表的比较这两种治疗策略的临床试验结果，却总体上否定了这一推定。有研究提示，现有的抗心律失常药物在维持窦性心律中，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。这些循证医学研究的结果改变了人们对于房颤治疗策略的传统认识，如今控制心室率的效果至少与转复并维持窦性心律相当的概念已经被广为接受。国内的一些电生理中心对房颤的治疗紧跟国际发展，在阵发性和慢性房颤的导管射频消融治疗方面取得了较好的临床效果。而且随着经验的积累，并发症的发生率逐步减少，特别是重大并发症的发生几乎可以杜绝。房颤不是一种独立的疾病，不少病人具有高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肾功能不全、脑血管疾病的背景。大多数病人年龄在70岁以上。对这些合并存在的疾病应采取积极正确的一级和二级预防措施，以减少新发生的房颤或预防房颤复发。要根据房颤导管消融适应证或对每个房颤病人制定个体化的综合治疗方案。我们应努力去寻找那些能从导管消融中获益最大的病人。展望未来，近年来新出现的Carto指导下的电生理消融导管和机械手控制的消融设备，将以往复杂的导管操控技术简单化、直观化，不仅消融的有效性得以保证，同时大大缩短了培训的周期，具有广阔的前景。

    《国际循环》：您是房颤方面的专家，能否谈谈房颤的危害及其临床治疗？在近年房颤的治疗方面有没有新的突破点？

    马长生教授：房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。无序的颤动导致心房失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之心室律紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。房颤为患者带来的危害还是很大的，首先它属于高发病率的心律失常，特别在老年人中最为多见。目前房颤的发病率在全世界都呈上升趋势，我国对中国房颤现状进行了大规模流行病学研究显示，在14个自然人群的29 079例中，房颤患病人数为224 例，房颤发生率为0.77 %，根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61 %，其中房颤患病率在50～59岁人群中为0.5%，而大于80岁组上升为7.5%。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。房颤患者的脑卒中患病率达13%-14.7%，是非房颤人群的6-7倍，提示房颤是严重危害中国人健康的疾病之一。在房颤的抗凝治疗中，仅2.7%患者服用华法林，37%服用阿司匹林。房颤的危害主要有：发作时由心悸、胸闷等症状导致患者不适；由于房颤时失去了心房整体性收缩对心室的充盈作用，加之不规律心室反应使患者心输出量明显减少，心脏射血减少30％，脑血流量减少23％，这对原有的缺血性疾病及高龄患者都极为不利；房颤还是心力衰竭以及相关事件发生的独立危险因素，房颤介导的左心室收缩功能障碍降低左室射血分数，长期持续的心动过速可造成患者发生心室重塑，导致心动过速性心肌病，甚至发生充血性心力衰竭。

    现在临床上房颤的治疗方法主要有以下几个方面：第一个方面是预防，最好是有一个办法不让房颤发生；第二是药物治疗；第三方面是手术治疗。手术治疗现在包括两大类，一个是非开刀的介入治疗，通过穿刺，导管通过血管达到心脏进行治疗，第二种是外科的开刀治疗。①首先谈预防，房颤的预防需要常年进行，公众应该了解，如果没有高血压，没有冠心病，也不肥胖，房颤可以减少20%左右。它不像冠心病的预防，如果严格按照医生说的办，冠心病可能至少减一半，甚至80%。而房颤的预防，所有都按照医生说的办，只能减少两三成。但是大众也应该注意，主要是预防心血管疾病。②药物治疗，主要目的是减少房颤发生，这方面所有的医生都很有经验，因为房颤药物的使用已经有几十年的历史。药物治疗总体上适用于发病很频繁的房颤患者。但是抗心律失常的药物不能随便乱吃，吃了以后它只能预防发作，但是不能改善预后，不能延长患者的生存期。像心律平、胺碘酮之类的药物，只能减少或控制房颤的发作，一停药还会发作。而第二类预防血栓形行成的药物，比如华法令林。已经证明华法林能够减少脑中风，很多病人因为吃这个药要抽血化验，另外吃多了可能脑出血，而放弃服用，但是总体来说是合算的。阿司匹林只能够减少中风20%，脑中风危险性比较高的房颤患者需要在医生指导下吃华法林。③手术治疗。一种是导管消融，这个手术医生的操作很复杂。第一次治疗成功率是50%到70%，还有30%到50%的可能需要再做一次。如果平均做两次的话，阵发性房颤90%可以好，不会再复发。慢性持续房颤，平均两次治疗以后，70%到80%都能治好，再也不会复发。另外一种是外科开刀手术，它的作用和导管消融差不多，主要是因为麻醉、开刀等，很多病人无法接受。总体来讲，国内国外都一样，美国导管消融和开刀手术基本比是20：1，国内也一样。过去传统的药物治疗不够理想，最近两三年有一些新的药物出来，包括效果好、副作用小的抗心律失常药物和抗凝药物，有望改善房颤药物治疗现状。

《国际循环》：今年的长城会是以心血管病预防为中心，您能否谈谈心血管疾病的危险评估？如何预防心血管疾病的各种危险因素？您如何看待控烟在血管疾病预防中的作用？临床意义如何？

    马长生教授：心血管病总体危险（total risk or global risk）是指每一个个体在未来特定期间（5年、10年）中发生或死于心血管病（事件）的总概率。这个概率的高低主要取决于个体具有危险因素的数量、水平及是否有伴发疾病的存在。目前认为，冠心病主要独立危险因素包括：吸烟、血压增高、TC和LDL-C升高、HDL-C降低、糖尿病、年龄增加；其他危险因素：肥胖、腹部肥胖、缺乏体力活动、冠心病早发家族史、种族特征、社会心理因素；条件危险因素：TG升高、小颗粒LDL、高同型半胱氨酸、脂蛋白（a)升高、促血栓因素、炎症因素。研究显示，1984-1999年北京地区人群冠心病死亡率上升77％归因于胆固醇水平的升高；1985- 2005年，中国人群冠心病死亡率上升了159%；预测未来＞60岁中国冠心病患病人数将从2000年的734.3万例上升至1893.6万例，其他各年龄段也有大幅升高。因此，今后要更加注重整体危险、亚临床动脉粥样硬化、早期的危险评价、种族差别、CVD事件的概念的演变、危险评价工具的普及、人群心血管病危险预测需要相对完善的监测系统。全面控制心血管病的危险因素，不是简单靠临床医生提高知识和技能就能解决的问题，开展更为广泛深入的科普教育活动，使更多的公众主动了解和自觉控制心血管病相关危险因素，才是有效防治心血管病的基础。

    吸烟是心血管疾病重要的危险因素，国人对吸烟与心血管疾病间的关系缺乏认识。中国烟草消费居全球之首(1/3)，而我国男性则以67%的吸烟率居世界各国之首。冠心病、卒中、外周血管疾病和腹部大动脉瘤都与吸烟直接相关。APCSC研究显示，在亚洲人群中，吸烟同样与心脑血管疾病密切相关，冠心病和卒中的发病率随吸烟支数的增加而增高。同时，戒烟也是降低心血管疾病整体危险最经济、有效的干预措施。戒烟对降低死亡率的影响并不亚于降压和降胆固醇，但花费却更少:平均每挽救1个生命年的成本，戒烟是2000~6000美元，而降压和降胆固醇分别为9000-26000美元和5万-19.6万美元。戒烟后24小时之内，血液中的尼古丁水平就会降低。戒烟7-8年后，患慢阻肺和肿瘤的可能性减少了一倍以上；15年之后所有吸烟相关疾病的危险性会恢复正常。20-40岁的吸烟者戒烟5年之内吸烟所有的害处减少一半，10年左右，吸烟所有的害处基本没有了。戒烟短期的好处也很明确，包括减少消化系统疾病和口腔疾病发生率。吸烟对牙龈健康和口腔健康也有影响。这些研究这几十年来做的都很细。做为一个心脏病医生，我们要呼吁政府给与更多的重视、要落在实处、要有行动、要投入更多的人力物力，在戒烟上做更坚决的行动。