《国际循环》：请您谈谈室性心律失常的诊断治疗进展。

　　曹克将教授：室性心律失常的诊断主要依据心电图和电生理检查。有20%左右的宽QRS波心动过速仅凭体表心电图无法鉴别为室上性还是室性心动过速(室速)，需要通过电生理检查才能确诊。但有时甚至电生理检查都不能明确诊断，我们曾经报道过这样的宽QRS波心动过速病例，经过与美国和德国的专家一起讨论，最终确定这个心动过速是由特殊纤维传导的。对宽QRS波心动过速的鉴别诊断有不同的方法，比较常用的有的Brugada四步诊断法。2007年Vereckei提出了一种新的诊断方法，这种方法与传统的Brugada法相比，对宽QRS波心动过速的诊断敏感性更高，也更准确，但目前尚未在临床上得到广泛使用。

　　室性心律失常可以导致猝死，对于猝死的预测方法，除了传统晚电位、QRS波宽度、左室射血分数等指标外，目前普遍认为T波电交替的价值较大，比晚电位更有预测意义。心律震荡也是预测恶性心律失常，特别是室性心律失常导致猝死的一个方法。这些都是无创伤性检查，其敏感性和特异性都不够高，在预测猝死时应综合这些指标进行判断。新的电生理检查技术如非接触球囊导管标测系统可能比常规的电生理标测方法，对室性心律失常的诊断价值更大。

　　室性心律失常的治疗分为药物和非药物手段。药物治疗仍以I类、II类和III类抗心律失常药为主。Ⅰ类分为Ⅰа类，Ⅰb类，Ⅰc类，如慢心律、氟卡尼、普罗帕酮，但缺血性心脏病和心力衰竭患者不能使用Ⅰb类和Ⅰc类，所以临床上使用最多的是III类和β受体阻滞剂。III类抗心律失常药物应用最多的是胺碘酮，但它还有心脏以外的副作用如肺纤维化、甲状腺功能的亢进和减低;索他洛尔国内应用少，不良反应是负性肌力作用、严重的心动过缓、尖端扭转型室速。但国际指南规定抗心律失常药物不能用于心脏性猝死的一级预防。新药决奈达隆对室性心律失常的效果不佳，且增加心功能不全和肾功能不全患者的死亡率。其他抗心律失常新药的临床研究尚未有明确的结果，因此室性心律失常药物治疗的前途总体上还很难说。

　　非药物治疗中效果最为肯定的是植入式心律转复除颤器ICD，能显著减少心功能不全伴室性心律失常导致的猝死，2008年指南中ICD的适应证较前大为拓宽。但ICD因为电池寿命短、电极导线易损耗，寿命最多不超过8年，一般是5~6年即需要更换，频繁更换ICD的经济负担不是普通大众能够承受的，所以ICD的成本效益比日益受到重视。更换ICD的另一个担忧是电极感染。ICD的另一个问题是ICD频繁放电会影响患者的生活质量，特别是如果由于导线绝缘层磨损，在窦性心律时ICD也会放电，患者的生活质量受到严重影响。所以ICD也不是最理想的治疗手段。

　　近年来，导管消融治疗室性心律失常逐渐引起大家的重视。对于没有器质性心脏病的患者，导管消融治疗室性心律失常疗效肯定，如特发性室速、频发室性期前收缩起源于右室流出道，消融成功率很高，并发症很低。但对结构性心脏病患者，导管消融术成功率比较低，复发率比较高。但导管消融治疗室性心律失常呈上升趋势，出现了许多新的变化，如消融能量的改变、标测方法的改变、对室性心律失常机制认识的改变、消融途径的改变。最近我们中心完成了首例心外膜消融，对一例已安装ICD的患者，心内膜消融失败，改为心外膜，获得了成功。

　　室性心律失常的治疗是综合治疗，不仅包括药物和非药物手段(ICD、导管消融)，未来基因和干细胞也有可能会起一定作用，但这有待更多基础和临床研究。室性心律失常是严重危害人类健康的疾病，目前的治疗手段不够理想，但医学界对其的重视程度日益增加，美国有个室性心律失常的专题会议，已举办了四届，中国室性心律失常的专题会议也已举办了两届，我相信，在各方努力之下，一定能攻克这个顽疾。