2009年心律失常学领域一大批新的研究成果陆续公布，为临床诊疗提供了新的思路和佐证。盘点2009，各项研究精彩纷呈，介入心脏电生理学方面的研究依然在心律失常领域中最有活力和最受瞩目。REPLACE、ALTITUDE和MADIT-II等临床试验结果的公布，将影响着未来起搏器防治策略的制定。房颤依然是研究的热点，APAF2、ThermoCool AF等研究进一步验证了导管消融治疗房颤的有效性。室性心律失常尤其是室速/室颤的经导管消融治疗，也越来越受到众多心电生理学家的关注，被认为是心律学领域的下一个突破口。此外，一些新药物的大规模临床试验也为今后心律失常的诊治提供了新的途径。

    房颤导管消融治疗领域

    Record-AF注册研究显示房颤患者心率控制或节律控制主要心血管事件（MACE）发生率相似，继AFFIRM试验后再次验证了房颤率和律控制疗效相似。但需注意的是，本研究中节律控制多采用抗心律失常药物，未能显示出射频消融治疗房颤的优势，因此不能绝对地将其结论扩大化。

    Cappato报告了第二次房颤导管消融全球调查结果，阵发性房颤成功率为83.2％，持续性房颤成功率为75.0％，永久性房颤导管消融成功率为72.3%％；总的并发症为4.54％，低于第一次全球调查的结果（6％）。ThermoCool AF研究纳入167例阵发性房颤患者，随访5年，63%接受射频消融治疗和17%接受抗心律失常药物（AAD）治疗的患者未复发任何房性心律失常，射频消融治疗可显著降低房性心律失常复发。APAF 2研究两年随访显示导管消融组84.8％无房颤，而抗心律失常药物组仅29.3％无房颤，单次或反复导管消融能够有效消除房颤复发，阻止心律失常的进展。同时研究显示抗心律失常药物的长期应用能使症状发作的房颤转变为无症状房颤，即转变为住院次数更多、生活质量更低的持续性房颤。

    特别指出的是，几乎所有药物治疗的患者均单独或联合应用胺碘酮，长期疗效差，副作用大。这些均再次验证了导管消融房颤安全有效，优于药物治疗。STAR-AF研究对药物治疗无效的高负荷阵发性或持续性AF共100名患者随机消融：仅消融复杂碎裂电位（CFAEs）、仅肺静脉电隔离（PVI）或 CFAEs和PVI联合治疗。结果显示，联合治疗显著降低房性心律失常复发率。
存在的问题是远期预后结果不统一。Bertaglia等[1]入选229例房颤导管消融患者，随访1年时177例无复发，以这177例患者为研究对象，平均随访49.7个月，41.8％的患者复发，提示房颤导管消融的远期预后不容乐观。另外，这些非常晚期复发的房颤是复发，还是不同机制、不同触发灶的有别于当年第一次房颤的“新发”的另一种房颤？这些都有待进一步研究。

    对于器质性心脏病合并的房颤虽然多项研究证实导管消融可以降低死亡、卒中、改善心功能等，但是目前尚缺乏随机对照试验的结果。正在进行的CABANA试验比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗凝作为一线治疗的死亡率，将为房颤导管消融的地位提供有力的证据。

    导管消融新器械的研发发展迅速。传统逐点消融隔离肺静脉费时费力，球囊消融有望替代目前的消融方法。应用较多的是冷冻球囊，其他能量如超声和激光也有相关研究。Frontier是一种新型的消融系统，其导管设计为三维、多个电极，可同时进行多位点标测和消融，初步研究结果令人鼓舞。近年开发的机械手操作导管消融房颤成功率为86％，为解决机械手操作导管出现的心脏压塞问题，改进型设备安装了传感器等力反馈装置，有望能够减少心脏压塞并发症的出现。

    心律失常药物治疗领域

    关于房颤的抗凝治疗：尽管华法林用于降低房颤患者卒中风险已有20多年的历史，但因需监测凝血指标、增加出血风险等常常困扰着临床医师。令人惊喜地是，今年ESC大会上公布了RE-LY研究[2]，入选18113例卒中风险较高的房颤患者，比较不同剂量达比加群（Dabigatran）与常规剂量华法林的预防卒中的效果。随访1年，结果显示，与华法林相比，较高剂量达比加群（150mg，每日两次）可显著降低卒中风险34%；较低剂量达比加群（110mg，每日两次）预防卒中的效果与华法林类似，但大出血事件显著降低。因此达比加群在预防房颤患者卒中方面比华法林更有效，是近50年来最有希望的安全有效和令人信赖的口服抗凝药物，堪称房颤抗凝的新里程碑。

    关于导管消融的围手术期抗凝：有研究显示在应用华法令基础上应用结合盐水灌注导管能够明显降低手术相关的脑卒中发生率，且并不增加出血的风险。而关于器械植入治疗的围手术期抗凝，美国Minnesota大学的学者比较了长期服用华法令且需要植入起搏器或ICD患者围手术期3种抗凝方案疗效。1组：继续服用华法令；2组：术前5天停用华法令，并给予静脉输注肝素或皮下注射依诺肝素进行过渡；3组：术前5天停用华法令，不进行任何过渡。结果显示不管是基于并发症、住院时间还是住院花费的角度，围手术期持续使用华法令都是最佳的处理方案。这对目前围手术期抗凝策略提出了挑战，有必要进一步开展大规模试验研究。

    关于房颤的转复治疗：胺碘酮依然是转复房颤的最有效药物，但其对器官毒性等不良反应束缚了其临床进一步应用。多项研究证实了决奈达隆转复房扑/房颤有效性。具有里程碑意义的ATHENA试验是唯一一项对房颤患者抗心律失常以及发病率和死亡率进行分析的双盲研究，结果显示决奈达隆较安慰剂可显著降低无心衰或伴轻度心衰（NYHA I-II级）房颤患者全因心血管住院或死亡风险达24%，由于“去碘化”无甲状腺和肺毒性，是目前唯一能够显著降低房颤/房扑患者发病率和死亡率的安全的抗心律失常药物，该药已于今年获得美国FDA批准。但ANDROMEDA研究因决奈达隆增加死亡率而限制了其在严重左心衰竭（NYHA III-IV级）患者中的应用。因此其安全性和有效性(尤其是对各种器质性心脏病患者)需要更多的和更细致的研究来明确。