陈韵岱  解放军总医院心内科

    冠状动脉易损斑块是ACS的病理学基础，斑块破裂引起局部血栓形成，部分或全部阻塞血管导致AMI。易损斑块的组织学特征包括斑块较薄的纤维帽（＜65μm）、大的脂质核心、富含巨噬细胞、糖蛋白基质、炎症反应以及钙化结节斑块等。光学相干断层成像（OCT）作为目前分辨率最高的腔内影像技术，对冠脉易损斑块的识别具有独特的技术优势。

一. OCT精确评价斑块纤维帽厚度

    纤维帽是斑块脂质核心与血液间的屏障，对斑块的稳定性发挥重要作用，其破裂及侵蚀可诱发血栓形成。易损斑块病理学定义为纤维帽厚度<65μm，目前临床应用的血管内超声（IVUS）组织分辨率为100～150μm，决定了其在评价易损斑块上的局限性。OCT的分辨率达3～20μm，能够精确测量较薄的斑块纤维帽厚度，斑块的薄纤维帽OCT成像通常表现为大片低信号区域之上的薄高信号条带。Jang等应用OCT观察稳定性心绞痛（SAP）、ACS以及AMI患者的斑块纤维帽厚度，结果显示ACS及AMI患者的斑块纤维帽厚度分别为53.8μm和47μm，而SAP的斑块纤维帽厚度为102.6μm，任一两组间相比差异有统计学意义。AMI、ACS及SAP三组患者中较薄纤维帽斑块的检出率分别为65％、45％和18％，组间差异亦有统计学意义。

二. OCT评价斑块纤维帽中的巨噬细胞

    OCT是目前唯一能进行斑块中巨噬细胞成像检测的腔内影像技术，其检测结果与病理学有较高的一致性，其敏感性和特异性分别达到70%～100%和60%～100%。斑块纤维帽中的巨噬细胞含量越多，斑块的不稳定性越大。Macneill对SAP、UAP及STEMI患者中的罪犯和非罪犯斑块进行OCT成像获取巨噬细胞密度并进行定量分析，发现UAP患者巨噬细胞密度、纤维斑块和富含脂质斑块明显增加，罪犯病变部位巨噬细胞密度大于非罪犯病变，破裂斑块部位的巨噬细胞密度大于非破裂斑块；同时罪犯病变斑块表面的巨噬细胞浸润更能预测不稳定临床情况。亦有研究表明斑块纤维帽中巨噬细胞密度与斑块纤维帽厚度呈明显负相关，并与外周血白细胞数量呈正相关。

三. 斑块纤维帽的侵蚀现象和血栓

    IVUS可提供斑块破裂及血栓形成的影像，而OCT使我们看到了斑块表面的微细结构（图1、2）。Akasaka的一项OCT研究表明，AMI的血栓形成有23％是由于斑块纤维帽表面的侵蚀性改变导致局部血栓形成，而并非全部由于斑块破裂引起。Kume的研究结果第一次详细说明了红白血栓在OCT影像学上的特征，建立了血栓的OCT影像特征标准。OCT可清晰地看到斑块表面的微小血栓， OCT对斑块表面特征及血栓的清晰成像使我们对易损斑块有了进一步认识。
          

图1. 斑块破裂并血栓形成

图2. 易损斑块

四. 脂质核心及钙化结节斑

    由于OCT的组织穿透性较差，不能显示斑块的整体轮廓，也就无法计算斑块负荷以及脂质核心的大小，OCT的成像局限性恰恰是IVUS的优势。有学者应用局部官腔的狭窄程度以及斑块脂质分布弧度来间接反应斑块脂质核心的大小，但缺乏与IVUS的对照研究，其准确性尚待进一步研究。OCT对钙化斑块的识别与病理学研究结果一致，其敏感性为95%～96%，特异性97%。

    以往病理学研究结果使我们对冠脉易损斑块有了初步的了解和认识，但尚未建立公认的易损斑块影像学评价标准。OCT提供了斑块表面的清晰影像，其结果与病理学有较高的一致性，另外OCT的高分辨率和对巨噬细胞的定量评价也是其他影像学技术所不能比拟的，OCT必将成为易损斑块研究的可靠手段，不断丰富我们对易损斑块及不同临床状态下斑块组织学变化的认识。