目的：该研究目的是评价是否存在血小板反跳和是否可通过氯吡格雷逐渐减量减轻该反应。

    背景：已有大量临床研究报告停止氯吡格雷治疗后血栓事件的发生增加，血小板反跳现象假说被认为与此有关，但其存在从未得到证实。完全停药前一段时间内氯吡格雷逐渐减量可能会减轻这种反跳现象。

    方法：双盲、随机入选药物洗脱支架植入术后接受氯吡格雷治疗后准备停药的患者（n＝69），患者随机分为2组，分别接受氯吡格雷完全停药前4周内逐渐减量治疗（逐渐减量组，n＝35）和突然停药前顺延4周每日口服氯吡格雷治疗（突然停药组，n＝34）。在入选时、随机治疗2~8周后同时进行透光集合度测定（LTA）和多电极集合度测定法（MEA）评估血小板聚集（PA），主要终点是完全停止氯吡格雷数周后通过LTA所测定的腺苷二磷酸（ADP）诱导的PA最高值。

    结果：两组间氯吡格雷完全停药后ADP诱导的PA最高值相近（LTA法P =0.21，MEA法P=0.55）。 

     结论：氯吡格雷逐渐减量治疗不会导致氯吡格雷撤药后低PA值，氯吡格雷撤药后PA值变化过程没有提供血小板反跳现象存在的证据。

J Am Coll Cardiol 2010; 55:558-565

点评

陈君柱  浙江大学医学院附属第一医院

    作为预防支架内血栓的基本策略，目前指南均推荐DES置入术后阿司匹林终生服用，波利维至少服用6~12月，其后如何停用波利维尚缺乏统一意见。临床实践中波利维往往是骤然停药的，但不同的抗栓药物均有在停药后血栓事件增加的报道，推测可能与血小板反跳现象有关，完全停药前在一定时间内逐渐减量也许能减轻可能存在的血小板反跳。

     该研究提示波利维骤然停药后并未引起ADP诱导的PA上升，但不能据此完全排除逐渐减量潜在的临床益处。除了最大PA，波利维逐渐减量策略引起的PA逐渐增加、而非快速增加，也许跟血栓事件的减少有关；事实上，该研究也观察到骤然停药组的PA增加相对较快，这种快速增加是否有害仍无定论，正在进行的ISAR-CAUTION试验也许能回答DES术后长期波利维治疗后逐渐减量和骤然停药的临床有效性和安全性问题。 此外，该研究还存在一些局限性：①样本量小且是单中心研究；②观察指标是PA而未涉及临床终点事件，且随访时间较短；③研究对象仅涉及稳定性冠心病和继续服用阿司匹林患者，不能排除临床上不稳定患者或未接受任何抗血小板治疗患者也许存在血小板反跳现象。同时，PA的变化到底是两种停药策略的“反跳现象”还是血小板功能的恢复尚不得而知。因此，关于PCI术后患者停用波利维的策略仍需进一步的循证医学证据。 

 Ajay J. Kirtane， MD 哥伦比亚大学医学中心

   One of the very interesting aspects of this article is that it reflects the differences between observational data and randomized studies. In prior clinical studies that suggested a "clopidogrel rebound" phenomenon， the reason for which patients stopped clopidogrel could not be definitively ascertained， so it was  never clear whether the reason for adverse outcomes was the cessation of clopidogrel or the reason that the patient stopped clopidogrel. For example， a patient having an unstable clinical situation or illness may have stopped clopidogrel in the setting of the illness， and the illness itself (rather than clopidogrel cessation) may have led to the adverse outcomes.

   This is one of the advantages of a randomized study in which clopiodgrel cessation is randomly assigned. In this case， it did not appear that abrupt discontinuation had a different effect on maximal platelet aggregation.

  Overall， this study should reassure physicians who were concerned about an abrupt increase in events in the wake of planned clopidogrel discontination.