随着急诊经皮冠状动脉介入手术（PCI）的广泛开展，急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的死亡率大大降低，其预后得到了很好的改善。虽然PCI已成为治疗STEMI的极其成熟且不可或缺的重要手段，其安全性和有效性也已被广大介入医生和患者所接受。但术前及术中大剂量的抗凝、抗血小板药物（如肝素、阿司匹林、氯吡格雷及Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等）的应用，导致术后最主要的并发症——出血的治疗非常棘手，应引起我们临床医生的重视。本文将介绍一例临床上较为少见的、急诊PCI术后肾包膜下出血的病例。

病例介绍
   
    患者 ，男性 ，39岁。I型糖尿病10余年，长期胰岛素治疗；高血压、肥胖（体重105 kg）。2007年11月29日出现剧烈胸痛，为持续性疼痛，2小时不缓解，急诊入华东医院急诊室。心电图提示下壁导联ST段抬高（图1）。急查心肌酶：TnT增高（9.94 ug/L）。

明确诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死”。即刻嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，转导管室行PCI再灌注治疗。右股静脉置入临时起搏器保驾，穿刺股动脉后动脉鞘内弹丸注射依诺肝素0.5 mg/Kg。冠状动脉造影示：左冠状动脉基本正常；右冠状动脉中段狭窄50%，远段完全闭塞（图2）；

选用Floppy II导丝通过闭塞处到达右冠状动脉远段，Ryujin 2.5/20 mm球囊在病变处以8 atm、10 atm分别扩张2次；复查造影：右冠状动脉远段显影，弥漫性长病变。病变远段置入Firebird 3.0/29 mm支架，16 atm释放；病变近段置入Firebird 3.5/23 mm，16 atm释放；最终右冠状动脉显影良好，TIMI三级血流（图3）；术后次日阿司匹林0.1 qd，氯吡格雷75 mg qd，依诺肝素  0.4 ml，q12h皮下注射。
   

    术后第2天，患者诉左侧腰部酸痛，查体发现左侧腰部出现25×20 mm皮肤瘀斑（图4）

   
    停用依诺肝素，急查床旁B超，发现左肾周围低回声区，考虑左肾周围有出血可能。急查腹部CT，左肾包膜下血肿明确，且左肾上极稍呈楔型凹陷，两侧肾筋膜渗出性改变（图5）。

   
    此时患者已出现贫血，血红蛋白进行性下降，最低降至50 g/L。给以输注红细胞800 ml，但血红蛋白升高不明显。立即停用阿司匹林、氯吡格雷。最后决定行出血部位封堵术。于2007年12月5日行肾动脉造影显示，造影剂经左肾上动脉分支外渗至肾包膜下（图6）。

对出血部位进行超选左肾上动脉分支注入明胶海绵造影剂混合液进行堵塞（图7）。

复查肾动脉造影，堵塞效果良好（图8）。

术后再输注红细胞400 ml，血红蛋白回升至80 g/L。
术后1周，患者腰酸、腰痛逐渐消失，皮肤瘀斑逐渐吸收。肾动脉栓塞术后第4天恢复拜阿司匹林0.1 qd，血红蛋白回升至110 g/L，于2007年12月15日出院。

讨  论   

     针对STEMI，急诊PCI是再灌注治疗最有效的方法。PCI术前阿司匹林、氯吡格雷及Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗血小板，术中运用肝素抗凝是减少血栓形成、减少无复流，降低围术期死亡的有效方法。但随之带来的出血并发症（如穿刺部位、消化道、脑等等）影响了这部分PCI患者的后续抗凝、抗血小板治疗，增加了围手术期的死亡率。
    
    本病例的左肾包膜下出血为PCI术后极为罕见的出血并发症，分析其肾包膜下血肿的原因 ：⑴ 危险因素：高血压，肥胖（体重105 kg）； ⑵ I型糖尿病10余年，长期胰岛素治疗；⑶ 糖尿病肾病，血管脆性增加，对抗栓药物敏感性增强；⑷ 术前、术中及术后多种抗凝、抗血小板药物联合应用。这一类患者术后出血往往隐匿，不容易被临床医生及时发现，延误诊断和及时抢救。对于PCI术后出现低血压、休克早期症状、行性贫血，需要考虑出血并发症可能。此患者左肾包膜下出血被及时发现，除即刻停用抗血小板药物外，紧急介入治疗，进行明胶海绵造影剂混合液行出血肾动脉分支栓塞术，并获得成功。由此可见，预防出血与预防缺血事件同等重要，如能及时发现，可以明显减少PCI术后患者的围手术期死亡率。
   
    临床上对PCI术后的出血处理原则：⑴ 轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗；⑵ 严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用；⑶ 阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂。
   
    总之，对PCI术前出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分，尤其对于老年人和肾功能不全等特殊人群患者。在急诊PCI的出血并发症处理上应强调以预防为主，防患于未然。需要术前正确评估，术前、术中合理地使用抗血小板及抗凝药物，术后进行密切的监护，特别是临床上较为隐匿的出血（如腹膜后血肿、肾脏出血等），从而降低急诊冠状动脉介入治疗围手术期的出血并发症。