血栓病论坛 坛主 吴士尧 郭新贵

    本论坛将心血管疾病的血栓防治作为主要焦点，结合病例讨论和大量临床循证医学证据探讨目前条件下如何规范合理地使用抗栓药物。其中既有对疾病治疗的阐述，又有诊疗技术方法的介绍；既有热点难点主旨演讲，又有病例交流，内容丰富，形式多样，具有实用性及启发性。

    由于动脉血栓的高发加重社会医疗负担，心脑血管事件的发生率不断增高，因此对动脉血栓的治疗干预已成当务之急。
动脉血栓的形成机制及相关危险因素
    血栓形成是血小板粘附在血管内皮损伤裸露的胶原表面，粘附的血小板活化释放ADP及TXA2促进血小板粘附、聚集形成血小板血栓；后激活内、外源性凝血途径，在血小板之间形成纤维蛋白网格，网格中有大量红细胞构成血栓体，最后局部血流停止，血液凝固。
    动脉中由于血压大、流速高，凝血酶不易在局部达到有效浓度，只有在动脉粥样硬化的基础上出现斑块的自发或机械性破裂，使致栓物质暴露于血液中，血小板与损伤内皮的暴露胶原及vWF因子粘附，激活、聚集形成血小板团块，随后凝血系统被III因子触发，大量纤维蛋白原被激活转变为不可溶性的纤维蛋白，形成相互交联的纤维网格，并网罗大量红细胞，最终形成混合型的血栓。
    动脉血栓形成的危险因素包括局部和全身因素，局部因素有致栓因子、血流动力学、血管壁结构改变；全身因素有高血压、高血脂、高凝状态以及遗传因素、年龄、性别、生活方式、饮食结构等。
凝血系统与抗凝调节
    在正常机体中凝血与抗凝两个系统保持平衡状态，维持体内血液流动的稳定性。近年学者们对经典学说及瀑布学说加以修正普遍认为：外源性凝血途径对凝血过程的启动起关键作用，而内源性途径只对凝血过程起放大和维持作用。
    机体抗凝系统调节主要包括组织因子抑制途径（TFPI）、抗凝血酶途径和蛋白C途径。VIIa/组织因子复合物受TFPI抑制是TFPI抗凝的主要机制，并且TFPI也存在于血小板的α2颗粒及内皮细胞中。通过给予肝素可促进内皮细胞中的TFPI释放达到治疗效果；抗凝血酶主要通过灭活凝血因子V和VIII，限制因子Xa与血小板结合，增强纤维蛋白的溶解调节凝血；蛋白C则通过蛋白水解作用降解、灭活因子Va及VIIIa，减弱凝血酶的生成。
动脉血栓治疗进展
    动脉血栓治疗可以改善血流动力学，重建血流通路，改善高凝状态及组织局部缺血、缺氧的状态。近年治疗进展主要有以后几个方面：
抗血小板聚集药物
    根据其作用机制主要分为：影响花生四烯酸代谢的药物如；血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂如阿昔单抗；ADP受体拮抗剂如氯吡格雷以及磷酸二酯酶抑制剂如西洛他唑。众多研究表明，无论是冠心病的一级预防、二级预防还是PCI术后防止支架内血栓，坚持抗血小板治疗都能有效降低心脑血管事件的发生率和死亡率，目前仍是最主要的抗血小板聚集药物，+氯吡格雷能有效提高患者的生存率。CURRENT-OASIS 7结果提示高剂量氯吡格雷在降低PCI术后患者支架血栓及相关心脏事件上是明确的，高剂量（600 mg尽早服用，150 mg维持数天，后75 mg维持）+常规剂量阿司匹林可能是PCI患者的最佳治疗策略。
抗凝药物
    目前常见的抗凝药物主要有肝素、低分子肝素、华法令、水蛭素、戊聚糖和磺达肝癸钠等。华法林是经典抗栓药，但起效慢，副作用多，需检测INR；肝素及低分子肝素都具有较强的抗凝血因子Xa和弱抗凝血因子II作用，抗血栓作用强于抗凝，且低分子肝素较肝素具有持续时间长和出血反应少的特点，上述两种药物均为临床常用药物。磺达肝癸钠对Xa因子的选择性抑制作用使凝血反应在其核心步骤被阻断，防止血栓的形成和发展。近年出现以几个凝血因子和蛋白C为靶点的药物如雷扎沙班和戊聚糖，主要是选择性抑制Xa因子，目前正在进行临床实验。
溶栓药物
    以往临床最常见的溶栓药有链激酶、尿激酶、蚓激酶以及组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等，但由于常有出血并发症及其他不良反应，目前已研究出多种新型溶栓药包括瑞替普酶、孟替普酶和阿美地普酶等。阿美地普酶是t-PA与sc-UPA的交杂体，临床试验证实其耐受性良好，血浆半衰期长。
    目前大量的抗血小板、溶栓及抗凝药物的开发为血栓性疾病的治疗与预防打下了良好的基础，但如何优化选择用药，仍是临床面临的最大问题。临床医生既要能有效的预防及溶解血栓，又要防止各种出血并发症的发生。