正方观点：IMT是有很价值的动脉粥样硬化评价工具
Prof. A.S. Trucksass        瑞士巴塞尔大学医学院运动与健康科学研究所

    颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一部分，是早期动脉粥样硬化的中间表型，其相关危险因素包括年龄、性别、吸烟、血脂、血压、血糖等常见的心血管危险因素，因可以采用简单、无创的影像学方法进行检测，故相应指标很快在大人群中得以应用。IMT是颈动脉内膜中层厚度，一般认为IMT增厚是动脉粥样硬化的表现，通常采用超声进行检测，当然，人的颈动脉系统也有其复杂性，包括颈总动脉（CCA）、颈内动脉（ICA）、颈外动脉（ECA）以及位于颈总动脉分叉部位的膨大部（Bifarcation），其中颈总动脉的IMT更易测量。由于IMT随年龄、性别、种族变异较大，所以很难确定其正常值范围。

    临床上检测IMT最重要的在于操作者培训、检测条件、成像标准以及数据读取标准的制定。一般要求血压袖带绑于受检者右上臂，并连接1导心电图，餐前2小时检查且检查前应休息10分钟并排空膀胱。研究表明CCA在超声图像上的可视率达99%或94%，远侧壁较近侧壁的可视性更好。而且，IMT值与心动周期密切相关，即使在心电图R波峰值取得的数据仍存在一定程度的变异（19.1%）。鉴于IMT检测过程人工定帧与读数的变异问题，目前已经出现了顺序自动描记与分析技术，测量标准化问题将得到极大改观。
    IMT越来越多的应用于个体的危险分层，并作为观察终点应用于干预试验。很多长期的随访研究已经探索了IMT和未来终点事件的关系，这些终点通常是心肌梗死（MI）、心绞痛、介入手术等心血管事件和脑卒中、短暂性脑血管缺血（TIA）等脑血管事件。
    目前至少有4个大型前瞻性研究将IMT作为动脉粥样硬化的预后因子，并一致显示，IMT增厚者心肌梗死、脑卒中等终点事件的发生风险显著升高。CHS研究表明，按IMT四分位数进行分组，并分别校正年龄、性别、收缩压和舒张压、总胆固醇、HDL-C、糖尿病和吸烟，不同测量结果分别显示，IMT >1.18 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发生率为<0.87 mm者的2.22倍，以及IMT>1.81 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发生率为<0.90 mm者的2.47倍。Rotterdam研究显示，IMT增厚的脑卒中危险升高41%，心肌梗死危险升高43%。CAPS研究显示，按IMT四分位数进行分组，IMT CCA >0.79 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发病风险为<0.63 mm者的1.85倍，IMT Bifarcation >0.79 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发生率为<0.63 mm者的1.27倍，IMT ICA >0.79 mm者心肌梗死和脑卒中联合终点发生率为<0.63 mm者的1.27倍。2007年一项荟萃了8个研究、样本量37 197例、平均随访时间长达5.5年的研究表明，颈总动脉IMT增高0.1 mm将导致心肌梗死危险增加10～15%、脑卒中危险增加13～18%。
    根据既有证据，相关专业组织就IMT的应用提出以下建议：美国心脏预防协会建议处于心血管事件（CVD）中间危险的50岁以上患者接受IMT检测；第34届贝塞斯达会议提出总CVD事件中间危险患者需要接受IMT检测，并认为颈总动脉IMT（CIMT）和冠状动脉钙化（CAC）评估可以用于评价动脉粥样硬化负担；ESH和ESC则建议在高血压患者中检测IMT，并认为这是更好的危险分层方法和终末器官损伤证据。

    美国国立心肺血液研究所开展的社区动脉粥样硬化危险研究（ARIC）根据年龄、性别、收缩压、服用降压药、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病、吸烟对受检者进行了危险评分（类似弗莱明翰研究），并据此计算10年冠心病风险，将0～5%定义为低度危险，5%～10%定义为低度到中间危险，10%～20%定义为中间危险到高度危险，20%以上定义为高度危险。该研究入选了包括5682例男性和7463例女性在内的总计13 145例受试者，以CIMT和斑块作为检测的主要指标，采用净重新分类指数（NRI）对冠心病事件重新加以分类。具体做法是，在重新分类之前，先按传统危险因素（TRF）分层方法确定中间危险患者，即，冠心病危险为5～10%和10～20%的患者，因为在这组人群（即中间危险人群）中增加一个新的标志物可能是最有用的；然后，在基于危险因素的传统危险预测模型中加入CIMT和/或斑块建立联合预测模型并做出预测；在总人群和中间危险人群中分别比较NRI。结果表明，中间危险人群更适合采用CIMT或斑块进行危险评价，其NRI在男性、女性以及男女合计人群更高；TRF+CIMT+斑块模型较TRF+CIMT和TRF+斑块更好，在中间危险人群中TRF+CIMT+斑块模型显示的NRI高达23%。
    总而言之，IMT与动脉粥样硬化疾病和事件高度相关，危险评价价值超过了传统危险因素，且易操作、低成本，尽管还需要在测量标准化上加以改进，但不失为一个有用的动脉粥样硬化危险评价工具，具有很好的发展前景。