心血管病学是发展最为迅猛的学科之一，从对细胞分子机制认识的日益深入到心脏自动转复除颤器（ICD）植入及射频消融等技术的快速发展，使得诸多心血管难治性疾病治疗获得重大突破。由于有创技术的广泛开展，加之包括心律失常在内的心血管疾病受关注程度和识别率空前升高，合并心理问题的现象越来越突出。有大量的临床证据证实，心理问题和包括心律失常在内的心血管疾病可以互为因果，互相影响，共同使患者病情恶化，二者的共病已成为严重的健康问题之一。
 
 心脏与心理问题共病多见
     目前，心血管病合并心理问题在临床非常常见。最新资料表明，在门诊患者中发生率约为20-30%，在住院患者中的发生率进一步升高，尤其是对于心脏起搏器植入的患者，共病的发生率可达40％－60％。在心理异常的患者中，初发和再发心血管事件的相对危险度明显升高，与已经明确的冠心病危险因素相当。除临床常见的典型抑郁症和焦虑症外，很多心血管病并发心理疾患的患者相关症状并不典型，这部分共病患者治疗效果较差，心血管事件的发生率明显增高。其机制可能与自主神经活性改变使血液处于高凝状态、炎性反应增强有关。同时，此类患者更容易具有不良医学行为，容易激惹或是敌意较强，单纯治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生能够及时准确识别，及时进行心理方面的干预。

抑郁与心血管病共病的病理生理学
     研究证实，在抑郁和心血管疾病之间可能存在共通的病理生理学机制，有相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。如下丘脑-垂体-肾上腺皮质即HPA轴兴奋性增加，交感神经和肾上腺的过度兴奋，心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加，这些改变均可进一步导致心肌电活动的不稳定和心肌缺血的加重。
     心血管疾病发生后出现局部心肌缺血、坏死，一旦和不良情绪结合会导致致命性心律失常。在不正常的心理压力下，中枢神经系统会明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。迷走神经兴奋性升高会干预交感神经活动起到抗心律失常作用。
     心理因素和躯体因素均会引发紧张反应，增加机体发生心律失常的可能性。紧张反应和抑郁的共同之处在于二者均会使血压升高，心率加快，应激能力增强。不同之处在于抑郁患者不能适应机体的调节反应，致使原本正常的应激反应逐步演变为病理状态，使得原应短期存在的现象持久起来。如HPA的持续兴奋和交感神经的亢进。值得重视的是，尽管生活事件与抑郁密切相关，仍有部分抑郁患者并无明显的生活事件，这就是抑郁的“内源性”。
     现认为自主神经兴奋性改变是导致抑郁共病心血管疾病死亡的可能机制之一。心率变异性是评价自主神经功能的重要指标，也是评价交感神经、副交感神经和肾素血管紧张素系统的敏感指标。其外围控制是通过副交感神经的胆碱能迷走神经，中枢控制是通过下丘脑和边缘系统等。因此中枢系统的神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺也参与心率变异性的调节。
     在心率变异性降低的患者，心律失常发生及死亡风险增加。但如将其作为单一指标考虑，阳性预测价值不大。如将其和其它危险因素共同考虑，如心室射血分数、心律失常发生情况等，则阴性预测价值很高。其中高频率心率变异性减少被认为是副交感神经张力降低的反应，这部分患者更容易发生室性心律失常。当抑郁时，高频的心率变异性明显减少，可以解释共病患者死亡风险增加。
 
抑郁障碍的识别
     在综合医院门诊，应注意评估患者的心理状态，在处理躯体疾病的同时，应注意患者症状的躯体成分和心理成分。患者是否存在难以解释的躯体症状？现有的客观检查不足以用躯体疾病来解释，应注意患者的情感，是否表现为情感的悲伤，是否存在不安、压抑或是惊恐甚至激越的情况，主动询问患者是否会常常觉得闷闷不乐甚至痛苦不堪？如果回答是或可疑时，应进一步询问的内心感受和主观感觉。同时注意患者的睡眠情况，有无入睡困难、眠浅多梦、易惊醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁症的特征性表现。此外，临床医生应主动询问患者有无消极念头和自杀想法，这对抑郁症的诊断和治疗会非常重要。

焦虑与心血管疾病

    焦虑障碍亦是临床常见的心理障碍之一，有时与抑郁相互混杂而难以区分，二者均可表现为植物神经功能紊乱的症状，如心悸、失眠和担忧等。焦虑性障碍有两种主要的临床形式：惊恐障碍和广泛性焦虑。焦虑障碍通常还包括恐怖障碍、创伤后应激障碍和强迫性障碍等。
    焦虑障碍更容易被忽视，大部分患者得不到有效的诊断治疗。这部分人社会功能受损，生活质量降低，临床预后恶化。调查显示60%的重度抑郁会合并焦虑障碍，致残率大大高于单一发病。研究显示，对于已行冠状动脉造影的冠心病患者随访一年后发现，其社会功能丧失的程度首先与抑郁和焦虑程度有关，很多患者与冠脉病变的数目并不一致。焦虑与心血管疾病之间的关系一直以来未得到足够重视，多数研究集中在二尖瓣脱垂和不典型胸痛上。有研究显示在基层医疗门诊，焦虑障碍在心力衰竭和心梗后患者中的发病率为18%。流行病学调查显示，焦虑障碍增加心血管疾病风险，即便是患者仅存在单一的恐怖障碍如恐高、恐拥挤、恐外出等）。二者存在线性关系，即程度越重，风险越大。

焦虑障碍的识别
     焦虑障碍亦是临床常见的心理障碍之一，有时与抑郁相互混杂而难以区分，二者均可表现为植物神经功能紊乱的症状，如心悸、失眠和担忧等。但焦虑患者交感神经系统活性更强，抑郁患者则表现为自我评价过低。焦虑性障碍有两种主要的临床形式：惊恐障碍和广泛性焦虑。