预防房颤卒中的抗凝治疗进展——Lankenau医学研究院副院长 Michael D. Ezekowitz 教授专访
  《国际循环》：随着患者年龄增长，房颤的发病率增加，抗凝治疗的出血风险也增加。在临床实践中，为预防卒中，我们如何权衡抗凝治疗的疗效和安全性？对于不同的患者，我们如何选择最佳的抗凝药物？
    Dr. Ezekowitz：当考虑抗凝治疗时，必须权衡获益和出血风险。抗凝治疗，尤其是应用新型抗凝剂，高度有效，我们不应忽视这一点。
    基于临床试验，对整个患者群体，达比加群较控制良好的华法林更为有效，卒中和体循环栓塞的风险下降35%，大出血的风险降低7%，主要是颅内出血大幅度地降低。 虽然如此，但并非所有患者都适合应用达比加群，如肌酐清除率＜30 ml/min的患者、儿童、未充分避孕的绝经前女性以及有心脏机械瓣的患者。
  《国际循环》：对解释临床试验的ITT和PP分析结果，您有何高见？来自RE-LY研究的ITT和PP结果有何意义？
    Dr. Ezekowitz：解释临床试验疗效的标准是意向性治疗（ITT）。在主要终点为非劣效性的试验中，可以进行实际处理分析。非劣效性试验的实际处理分析要有逻辑性，但如果想要达到优效性，标准分析是ITT。
    在RE-LY研究中，主要分析是对优效性进行ITT分析，其结果也是一项基于ITT的分析。我们还开展了实际处理分析，其结果更好但类似，在研究结局上无差异。

房颤消融后的抗凝治疗——Virginia联邦大学医学中心主任Kenneth A. Ellenbogen教授专访
   《国际循环》：尽管导管消融治疗可以治愈房颤，却不能消除房颤的危险因素。为预防房颤复发，如何有效地处理这些危险因素？
    Dr. Ellebogen：许多危险因素可以导致房颤发展。对部分患者来说，射频消融术可以在很长一段时间内控制这种心律失常，但随着时间的推移，房颤可能再次发生。治疗房颤最关键的是治疗诸如肥胖、睡眠呼吸暂停综合征和高血压等易患因素。去除这些危险因素非常重要，可以防止心血管疾病的发生。然而，事实上，房颤很少能被消除，因为年龄本身就是房颤的危险因素，随着年龄的增长，房颤的发生率不断增加。
  《国际循环》：对于房颤射频消融术后是否需要抗凝及其抗凝时间存在争议，请问您如何看待此问题？
    Dr. Ellebogen：房颤消融术后，对于低危患者，无需应用任何药物或仅用阿司匹林；高危患者可能需应用香豆素类或达比加群；对于中危患者，一是治疗房颤的危险因素，如患者同时合并有卒中的危险因素，可能需使用阿司匹林或诸如达比加群或华法林之类的口服抗凝药物，另一方面，如果患者在导管射频消融术中取得良好疗效，房颤成功地被抑制，在密切随访的情况下可停用口服抗凝药物治疗。
   《国际循环》：通过RE-LY研究，达比加群被认为是有效的、安全的，同时美国FDA也批准达比加群用于房颤患者的卒中预防。您能和我们分享您对于达比加群的实际应用经验，特别是安全性方面？
    Dr. Ellebogen：因为达比加群的应用时间还比较短，所以没有太多的经验，但就目前我们所得到的结果来看，达比加群是非常出色的，它安全有效，将替代香豆素类药物。
特殊房颤患者的抗凝治疗——英国伦敦圣乔治大学A. John Camm教授专访
   《国际循环》：尽管房颤导管消融的进展使其成为一个良好的治疗选择，但仍有一些高危患者仅能选择抗心律失常药物联合抗凝药物治疗。您对不能或者不愿接受导管消融的高危患者的治疗有何建议？
    Dr. Camm：首先，导管消融并未真正消除对抗凝治疗的需要。对于高危患者，即使成功地消融，也应继续接受抗凝治疗。很多患者不接受导管消融，因此给予抗心律失常药物（AAD）联合抗凝药物治疗。一直以来，都没有理想的替代华法林或香豆素类的药物，但现在有了另一种选择——达比加群。RE-LY试验表明，大剂量达比加群150 mg bid至少与华法林相当，且可能优于华法林；小剂量110 mg bid不劣于华法林，且有相对较少的出血率。因此，达比加群无疑是一种有用的替代华法林的药物，现已在多个国家上市，该药物应用情况非常好，是抗凝治疗的优先选择，而不仅仅是华法林的替代药物。
  《国际循环》：在临床实践中，很多房颤患者需接受药物复律或电复律治疗。为降低血栓栓塞风险，药物或电复律治疗情况下抗凝的最佳选择是什么？
    Dr. Camm：华法林与达比加群之间已有直接的比较，它来自RE-LY试验的数据集。在这项试验中1900例患者接受心脏复律，这些患者被平均分配至达比加群110 mg组、达比加群150 mg组或华法林组（每组约600例）。心脏复律后发生卒中的患者人数很少，3组间基本相似；高剂量组略少，低剂量组略多，因此达比加群可用于心脏复律时的抗凝治疗。尽管尚无患者转复前3周达比加群使用情况的太多数据，但来自RE-LY 试验的数据涉及的是应用达比加群或华法林治疗至少3周或部分时间更长的患者。因此，没有理由推测3周的治疗是不够的。

理想的抗凝药物——达比加群——首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授专访
  《国际循环》：预防房颤卒中的药物众多，除传统的华法林外，尚有新型的直接凝血酶抑制剂如达比加群和Ⅹa因子抑制剂，相对于这些药物，达比加群的优势何在？
    马长生教授：达比加群为直接凝血酶抑制剂，是一种非常理想的药物，其优势在于：⑴无需监测，口服剂量为110 mg或150 mg bid；⑵相对于华法林，大剂量达比加群在不增加出血的情况下减少卒中，小剂量在不增加栓塞的情况下减少出血，疗效和安全性均优于华法林。
   《国际循环》：RE-LY试验后续发布许多亚组分析的结果，例如，达比加群对QTc间期的影响，不同类型房颤中达比加群与华法林的比较等，请问应如何正确看待这些亚组分析结果？
    马长生教授：亚组分析最有意义的是对于低危患者的分析。例如，对于CHA2D2-VASc评分低的患者，其有一定卒中风险但并非很高危，过去认为，可以选择华法林或阿司匹林。目前RE-LY亚组分析结果表明，达比加群对于低危患者也有优势，将来进一步的研究可能扩大其适用范围。
注：达比加群酯尚未在中国上市。