【最新指南】
ESC 2011 非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南
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    8月29日，Christian Hamm和Jean-Pierre Bassand 担任主席的指南工作组发布了ESC 2011版 NSTE-ACS管理指南。新指南更新的关键内容包括：
    ◆危险分层考虑测定高敏肌钙蛋白。推荐高灵敏度检测时实施快速排除方案（0-3小时内）（IB）。此外，建议常规应用危险分层评分系统评估预后（如GRACE）和出血（如CRUSADE）（IB）。

    ◆引用了抗血小板和抗凝治疗最新的研究证据（PLATO/TRITON-TIMI 38）。替格瑞洛推荐用于所有缺血事件中-高危的患者，不论其初始治疗策略如何，包括已接受氯吡格雷以及冠脉解剖条件未知的患者（IB）。 普拉格雷推荐用于冠脉解剖条件已知、尚未使用P2Y12抑制剂并准备进行PCI的患者——除非有危及生命的严重出血风险或其他禁忌证（IB）。抗凝剂磺达肝癸钠（IA），推荐等级在依诺肝素（IB）和普通肝素（IC）之上。
    ◆有创技术仍然是NSTE-ACS患者管理中不可少的一部分。侵入性策略（72小时内）推荐用于满足至少一个高风险标准或复发患者（IA）；早期侵入性治疗策略（24小时内）推荐用于GRACE评分>140或至少满足一个高风险标准的患者（IA）；紧急冠脉造影（2小时内）推荐用于高缺血风险的患者（IC）。
【临床试验】
阿哌沙班对比华法令预防18202例房颤患者卒中和系统性栓塞的效果和安全性评价——ARISTOTLE研究的初步结果
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    在18201例房颤患者中随机双盲比较了阿哌沙班（5 mg Bid）和华法令（目标INR为2.0~3.0）预防卒中的疗效。平均随访1.8年，阿哌沙班组和华法令组主要终点（缺血/出血性卒中或系统性栓塞）发生率分别为1.27%/年和1.60%/年（HR 0.79；非劣效性检验P<0.001，优势性检验P=0.01）；严重出血发生率分别为2.13%/年和3.09%/年（P<0.001）。全因死亡率分别为3.52%和3.94%（P=0.047）。出血性卒中发生率分别为0.24%和0.47%（P<0.001）；缺血性或不确定性卒中的发生率分别为0.97%和1.05%（P=0.42）。研究表明，对于房颤患者预防卒中或系统性栓塞，阿哌沙班优于华法令，其出血风险更小，死亡率更低。

CORP研究:秋水仙碱预防复发性心包炎——一项多中心双盲随机对照试验
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    本试验旨在评价秋水仙碱在心包炎二级预防中的有效性和安全性。120例首次复发心包炎的患者在常规治疗基础上随机分到安慰剂组和秋水仙碱组。秋水仙碱组第一天1.0～2.0 mg继以维持剂量0.5～1.0 mg/日共6个月，主要终点为18个月的复发率。第18个月时精确复发率秋水仙碱组为24%而安慰剂组为55%（绝对危险减少ARR 31%，相对危险减少RRR 56%）；此外，秋水仙碱增加1周缓解率并延长后来再次发作的时间间隔。研究组之间副作用发生率和停药率相似。提示首次复发心包炎的患者，当需要经验性抗炎治疗时，秋水仙碱似乎是一个经济，安全的药物。

PRODIGY:全源性PCI患者校正支架抗内膜增生效力后6个月与24个月氯吡格雷治疗的随机对照
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    一项随机多中心开放标签研究表明，用于PCI术后患者预防不良心脏事件的24个月双联抗血小板治疗（DAPT）并不优于6个月DAPT方案；但增加任何预定义的出血以及输血需求。这项4×2析因设计的试验中，超过2000例择期、急诊冠脉成形术患者按1:1:1:1随机分配接受依维莫司、紫杉醇、佐他莫司洗脱支架或三代细杆裸金属支架，30天时再随机分配接受6或24个月DAPT（氯吡格雷+阿斯匹林）。主要终点为全因死亡、非致死MI或脑血管意外。结果显示，2年时24个月组主要终点发生率为10.1%，6个月组为10.0%（P=0.91）；死亡、脑血管意外或支架血栓形成发生率均无差异。但长疗程DAPT组ARC定义5、3或2型出血风险升高2倍（HR 2.17；P=0.00018）；TIMI定义出血和输血率亦均增高。
【临床试验Update】
ASCOT: 盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏试验结果:降脂10年随访结果 ASCOT: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: 10 year follow-up of the Lipid lowering Arm
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    ASCOT-LLA降脂试验由于阿托伐他汀组显著的心血管获益而提前终止7年后，研究者获取了在英国参与该试验的患者的有关死亡的数据。2010年，试验结束8年后ASCOT最初入选的4605例高血压患者，共980例死亡，其中阿托伐他汀组460例，安慰剂组520例（HR 0.86；P=0.02）；阿托伐他汀组的心血管死亡为154例，安慰剂组为168例（HR 0.89；P=0.32）。阿托伐他汀组的非心血管死亡也明显降低（HR 0.85；P=0.03）。这表明，在这些高血压患者中，阿托伐他汀能降低远期的全因死亡率（试验结束8年）。

RE-LY：在随机评价长期抗凝治疗试验(RE-LY)中，同时应用抗血小板和达比加群或华法令抗凝治疗
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    许多房颤患者需要同时抗血小板治疗。本研究为RE-LY试验事后分析，在有或无同时抗血小板治疗的亚组中，比较110 mg与150 mg达比加群对比华法令的有效性和安全性。结果显示，达比加群110 mg Bid预防血管栓塞效果不劣于华法令，而且不论患者接受（HR=0.93）或未接受（HR=0.87；交互P=0.7377）抗血小板治疗。该剂量的达比加群安全性好于华法令，且不受抗血小板治疗的影响。大剂量达比加群预防血管栓塞优于华法令，尤其在未使用抗血小板治疗组（HR=0.52），但该益处在同时抗血小板治疗组不明显（HR=0.80）。大剂量达比加群与华法令相比出血风险差别不大（HR=0.93）。总体上，同时应用抗凝与抗血小板治疗增加出血发生率（HR=1.60），相对危险度在使用110 mg、150 mg 达比加群或华法令患者呈增加趋势，但是达比加群110 mg 组绝对危险度最低。该结果都不受在观察期服用抗血小板时间或者有多种抗血小板治疗影响。
【现场争鸣】

大多数心房颤动病人应该用导管消融方法治疗吗？
Should most atrial fibrillation patients be treated with catheter ablation?
正方：德国汉堡大学心脏中心Stephan Willems教授（上图左）
   「是，大多数患者应接受导管消融治疗」对于大多数症状性阵发心房颤动（房颤）患者来说，抗心律失常药物（AAD）是一个退而求其次的选择。在合并心力衰竭（AF CHF试验）和不合并心力衰竭的房颤患者（AFFIRM 试验）中应用目前可用的AAD治疗已证实不能带来生存获益。 胺碘酮维持窦律最有效，但副作用发生率也最高；决奈达隆副作用发生率较低，且显著降低卒中风险和住院率（ATHENA），但对许多症状性阵发房颤患者疗效有限（DIONYSOS 试验）。导管消融治疗阵发性房颤已经在一项随机研究的12个月随访期显示出优于AAD（77% vs. 29%）。并且远期成功率可以达到80%，从而可能防止阵发性房颤转变为持续性房颤。因此，我们可以明确地考虑把导管消融作为许多患者的一线治疗。

反方：圣玛丽医院Douglas L Packer教授（上图右）
   「不，网上吹捧的80%~90%的成功率实际上只有60%~70%」
即使在阵发性房颤患者，长期研究表明消融后2~5年内有显著的复发率。网上吹嘘的80%~90%的成功率实际上仅接近60%~70%；在那些有潜在心脏病、永久房颤和长期持续房颤患者中，成功率更低，并且远期结果也不理想。最近人们越来越意识到房颤消融的并发症问题，尤其是隐匿性卒中。核磁共振检查的阳性卒中事件率可能高达10%~15%。球囊冷冻消融膈神经损伤的发生率高于预想，肺静脉狭窄也可能发生。在神经系统或者心房输出的影响方面，其远期后果远未清楚。
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