2008年ESC房颤指南和2011年美国ACCF/AHA/HRS房颤指南对于房颤的治疗的理念均较前有所更新——有别于从前要求严格控制心室律率，最新观点将抗凝治疗放在首位，同时强调上游治疗的重要性，而对于心室率律的控制则放宽了标准。
　　一 房颤新指南
　　两大指南均以RACEⅡ循证学实验为基础分别提出:1对于房颤患者心率控制目标设为静息心率﹤100次／分（宽松心率控制），新增列为Ⅱa类适应症（证据等级为B）;2对于心室功能稳定（LVEF﹥40%)或者没有心房颤动相关症状的持续性心房颤动患者，将严格的心室率控制列为Ⅲ类适应症，认为严格的心率控制（静息心率＜80次/分或6分钟步行试验中心率＜110次/分 ）与宽松控制心室率（静息心率＜110次/分 ）相比无获益增加。明确主张应宽松控制这组病人的心室率。从另一角度而言，截止目前，没有任何支持对于心衰合并房颤患者进行严格心室率控制的循证医学证据。
　　二 主旨明确
　　首先我们应该明确治疗疾病的目的——检验医疗行为的最高标准是提高患者的生活质量和降低死亡率；无论是房颤的治疗指南，还是心衰的治疗指南，也都将治疗的最终目标定为减低死亡率和减发生率。就心衰房颤患者而言，过度的硬性指标控制实际的可行性较差——受制于血压、心率、气道等因素，β受体阻滞剂的使用人群及达标率都不高；除安全范围窄外，洋地黄则一直没有改善患者预后的任何循证医学证据；除此两类药物，我们几乎难觅其它心室率控制的合适药物。应当清醒地认识到，对该组患者进行心室率控制仅仅手段，而非目的。
　　三  循证支持 方法合适
　　再次审视控制心室率的方法：2008年欧洲心衰指南提出，对于心衰患者控制患者心室率的控制，首选β受体阻滞剂。指南所依据的临床循证学实验CIBIS Ⅱ及MERIT-HF中均有心衰合并房颤患者的实验组，实验结果表明β受体阻滞剂并不能明显降低患者的心室率。故指南提出，对于心衰合并房颤的患者合并使用地高辛和β受体阻滞剂以控制其安静或活动状态下的心室率。

　　如若恰当应用β受体阻滞剂及地高辛剂量，多有利于患者生活质量的改善、死亡率的降低。但若严格过控制心室率，仅加大β受体阻滞剂用量往往不能达到目的，需要加大地高辛的用量，如是，各种心率失常、胃肠道反应及中枢神经系统症状等副作用将极大抵消治疗效果；另外，地高辛的应用也势必增加患者的再住院率。
　　一项对比评估严格和宽松控制房颤患者心室率达标率的实验（RACⅡ）表明：宽松心室率控制的达标率几乎为100%，而严格心室率控制的达标率仅为67.0%；所以，相对而言，宽松的心室率的控制更易达标。
　　综上所述，对于心衰房颤患者，宽松控制其心室率不仅有大量的循证实验支持，还有减少药物副作用、易达标及满足心衰及房颤治疗最终目标之优点，我们何乐而不为呢？当然，每一种疾病的治疗方案的实施都应就具体病人的特定情况而个体化地调整，对于心衰症状严重，宽松控制心室率不能明显缓解其症状的患者，不拘泥于具体指标是为基本分寸。
　　参考文献
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　　4 John Camm， Paulus Kirchhof Gregory Y.H. et al. LipGuidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal ，2010， 31， e2369–e2429.