石蓓  遵义医学院附属医院
　　PAD是一种严重的循环系统疾病，其主要病因是动脉粥样硬化。根据2005年ACC/AHA提出的诊疗指南，其危险因素包括年龄≥50岁，吸烟和糖尿病、高血压和高血脂、肥胖症、久坐生活方式及PAD家族史，而这也是其他部位发生动脉粥样硬化的危险因素。数十年来，临床医生们普遍认为动脉粥样硬化对女性影响甚微，而罹患PAD时表现出的非典型症状甚至无症状也是女性PAD患者易被忽略的原因。
　　临床表现
　　间歇性跛行是PAD最常见的症状，但以是否存在间歇性跛行定义PAD既不敏感，重复性亦差。事实上，仅有少部分患者出现腿部疼痛预警信号，而这种疼痛在休息后即可消失。在对933例年龄≥65岁的残疾女性的研究中发现，约328例受试者可确诊为PAD患者（ABI<0.90），而这些患者中仅37%出现典型症状，包括腿部疼痛或运动时肌肉出现明显不适，而绝大部分患者表现为非典型症状，包括休息或运动时双腿和脚后跟出现不适等。
　　症状的不典型性不利于疾病的早期发现以及诊断，所以在流行病学调查、血管实验室检查和诊室中，通过测量踝臂指数（ABI）为诊断PAD提供客观的标准。ABI，即踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，多采用多普勒血流仪进行测量。在ABI<0.90以下为异常，通常认为ABI值在0.41~0.90时，血流呈轻到中度减少，ABI值≤0.40时，血流严重减少。这样的分类有助于疾病进展的预测，如ABI值明显降低（<0.40）提示患者发生缺血性溃疡或坏疽的风险很高。有研究指出，女性ABI降低（<0.90）者和ABI≥1.40者罹患PAD及死亡的风险均升高。然而，令人惋惜的是，不但公众对PAD的知晓率低，选择接受ABI检查的人数更是微乎其微。
　　由于PAD通常发生在腿部、足等外周部位，所以与非PAD患者相比，其对下肢功能的损害更加严重，这在女性患者中更为明显。一项纵向调查发现，女性PAD患者丧失行走能力及功能的比例高于男性患者。根据WHAS队列研究结果，女性PAD患者不仅行走速度慢于男性，在6分钟步行试验中行走的距离也显著短于男性，而女性ABI值越低提示行走相关能力下降越大。这可能与不同性别间腿部力量、心肺适应性及腓肠肌肌红蛋白的氧饱和度有关。
　　临床治疗策略
　　在PAD治疗方法选择上，对于无症状人群应给予有效降低其发生心肌梗死、脑卒中及死亡危险的干预措施，包括戒烟、降脂，治疗糖尿病及高血压，以及应用抗血小板治疗等。而有症状的PAD治疗主要倾向于改变饮食和生活方式、药物疗法及监督训练。少数患者需要置入支架、小金属导管开放狭窄血管或进行外科旁路分流术。
　　药物治疗
　　西洛他唑是美国食品和药物管理局批准的唯一可用于治疗PAD的药品。通过抑制血小板及血管平滑肌内磷酸二酯酶活性，从而增加血小板及平滑肌内cAMP浓度、发挥抗血小板作用及血管扩张作用，长期使用可改善间歇性跛行症状。有研究发现，西洛他唑可改善患者跛行发作及行走时间/距离峰值。在Pande等的研究中，约1/3女性PAD患者服用西洛他唑治疗后其行走距离峰值可提高40米。荟萃分析表明，西洛他唑不仅可以改善跛行发作的距离及行走距离，同样也可提高患者的生活质量。
　　运动疗法
　　大量研究证据表明，监护下运动在改善跛行症状及运动耐力中的疗效显著。在一项由991例受试者参与的研究中发现，监护下运动训练（包括踏车行走、阻碍训练、手臂或腿绕圈、爬楼梯及大跨步）能显著提高患者跛行发作时间/距离及行走时间/距离峰值。而联合药物治疗患者与单纯运动治疗或单纯药物治疗相比，行走距离增加最大。充气加压疗法亦具备改善患者行走距离/时间峰值及跛行发作距离/时间峰值的疗效。它可通过加快血流速度、改善淤血状态使血液充分回流，从而促进下肢血液循环，帮助腿部功能活动障碍的患者增强步行能力和脚踝活动功能。
　　下肢血运重建
　　虽然女性PAD患者比男性患者功能损害更加严重，但在治疗方案的选择上女性行下肢血运重建的概率显著低于男性患者。这可能与不同性别间解剖结构的差异有关，与同年龄男性相比，同一节段动脉直径女性小于男性，这无疑加大了行血运重建手术的难度。且在手术期间，女性患者伤口并发症的发生率较男性高。在Mays等的研究报告中，女性通过腹股沟下动脉行移植搭桥术期间心肌梗死的发生率也较男性高。且相对男性患者而言，女性支架内血栓形成风险明显高于男性。
　　手术难度的增加以及术后并发症的高发使女性PAD患者选择治疗方式的时候更加倾向于药物治疗及运动治疗。但无论选用怎样的治疗方法，对于无症状或有症状患者，降低致病危险因素都是主要的治疗目标。
　　小结
　　动脉粥样硬化性疾病在人类疾病谱中是导致死亡的首要原因。但是到目前为止，绝大多数研究致力于动脉粥样硬化对心脑血管的损伤，而忽略了PAD的研究，尤其是对女性PAD的研究。实际上，PAD不仅是心血管疾病的危险因素之一，其本身就是一个独立的疾病。然而，由于人们对于PAD认知率低，便使得疾病不能在早期作出诊断，从而获得正确的治疗。尽管具有较高发病率，然大多数妇女仍未意识到其危险境地。要想改善女性患者对PAD风险及PAD对健康影响的认识，需要从以下几方面努力：①加强患者教育。如双腿出现疼痛应想到可能为PAD，同时尽快就诊。②加强对医生的教育。所有医生在处理腿部不适时应提高警惕，不应仅考虑肌肉或关节疾病。③对医生进行ABI检测培训。ABI检测并不难掌握，但目前在临床中的应用远远不够。④加强对女性PAD患者的临床研究，了解其疾病发展进程从而起到早期预防、诊断及治疗的目的。
　　总之，我们应该通过提高社会对于PAD的关注度，努力加强妇女对于危险的意识和检测，降低女性PAD发病率。