胡大一  北京大学人民医院    北京和睦家医院
　　2012年9月在欧洲心脏病学学会年会（ESC2012）上发布了新版心血管病预防指南。新版预防指南是在以往分别针对高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟各个不同危险因素控制指南基础上提出的全面综合的心血管病防控指导原则，涵盖生活方式改变与多重危险因素综合控制。中华医学会心血管病分会2010年也发布了类似的指南。
　　学习这部新版的欧洲预防指南后，感到其中有许多特点和内容值得我们学习和借鉴。
　　欧洲新指南以六个问题引领读者掌握指南要义：
　　1.什么是心血管病预防？
　　2.为什么需要心血管病预防？
　　3.哪些人需要心血管病预防？
　　4.如何针对行为因素实施心血管病预防？
　　5.如何针对危险因素实施心血管病预防？
　　6.心血管病预防措施应在何处提供？
　　指南写作形式令人耳目一新，纲举目张，一目了然，读起来引人入胜。
　　在人群危险分层方面，欧洲新版指南中有两点特别值得学习：
　　1.把欧洲国家分为心血管病高危与低危两类，分别使用不同的10年风险评估积分表。而不是“one size for all”（无论高矮胖瘦，提供一个尺码的衣帽）。我国幅员广大，民族众多，东西部、富裕与贫困地区、经济社会发展水平、生活方式和危险因素水平相差很大，但目前还缺乏不同地区的流行病学研究数据与临床研究证据，尚无针对不同地区的心血管病预防指南出台。如果采用适用于较高风险人群的量表评估风险较低的人群，可能过高估计实际存在的风险。
　　2.对10年心血管病绝对危险相对低的人群，如年青人群，欧洲新版指南建议使用相对风险加以评估。如仅用10年心血管病绝对风险评估，这些年青人群意识不到自己的相对风险已比同龄的健康人群高出多倍。因此，相对风险评估有利于促进这些年青人及早改变生活方式，尤其是戒烟、运动和健康饮食、控制体重。管好嘴，迈开腿，零吸烟，好心态。在我国的年青人群和中青年女性应采用相对风险评估。
　　欧洲新版指南除了强调传统的心血管危险因素评估之外，还关注了：
　　1.心理因素的危险评估：尤其是经济社会地位低的人群心理因素为独立的危险因素。本人多年推动“双心”（心脏与心理）服务，对此倍感鼓舞；
　　2.睡眠呼吸暂停或勃起功能障碍。
　　欧洲新版指南强调，对于常见基因变异的基因筛查不宜用于心血管病的危险分层。
　　欧洲新版指南指出，根据量表评估10年风险中等危险程度的人群，可采用颈动脉内膜中层厚度、踝臂指数（ABI）或CT扫描钙化积分筛查亚临床病变，避免单纯使用危险评估量表低估中等危险人群中部分人的实际风险程度。
　　我国大量体检中心CT扫描技术应用的适应证过于宽泛，用于低危人群的现象并非个别现象。并且对钙化积分的使用重视不够，更在宽泛的使用多层CT冠状动脉显像。打广告，攀比CT层数，吸引公众与患者眼球。在强调科学发展的今天，这种乱象应得到控制。一要自律；二需医保合理拒付；三要政府法规质控监管。
　　在危险干预措施方面，新版指南不但针对传统危险因素，特别强调多学科合作参与的行为干预和心理危险因素干预。一如既往推荐在临床实践中使用的“5A”模式（Ask，Advise，Assess，Assist，Arrange）。
　　欧洲新版指南还涉及到心血管病风险管理模式的建议，强调多学科合作，综合干预，全科医师发挥主导作用和护士协调模式。这点在我国十分重要。现有的医疗资源高度集中在大城市、大医院。门急诊人满为患，大医院的专科医生不堪重负，根本没有精力进行预防与健康管理，且这些专科医生更多掌握的是药物、支架和手术技术，对于心理、生活行为方式、生活质量评估和改善的知识与技能缺乏，难以胜任预防与健康的角色。
　　强调基层作用，提高全科医生水平，才能真正实现重预防。无论是一级预防还是康复/二级预防，经培训的护士起重要作用。运动医学、营养、精神心理、社会工作者（培养非医学专业人员的lay people)和药剂师的多方参与，形成团队协作，实现对患者的综合管理、服务和关爱。只有“去中心化”（Decentralize)，重构医疗服务结构和模式，才可能落实心血管病的预防。
　　关于糖尿病患者的预防用药，欧洲新指南中有三点值得我们关注：
　　1.只要可耐受，无禁忌证，二甲双胍是一线推荐的降糖药；
　　2.他汀用于降低糖尿病患者心血管风险；
　　3.对无动脉粥样硬化证据的糖尿病患者不建议应用阿司匹林。
　　新版欧洲指南还特别强调，医生必须采取措施提高患者对预防措施的依从性，注意查找患者依从性不良的原因，加以改进；在临床实践中，注意采取个体化方式寻找控制风险可接受的推荐最小药物剂量；建立长效的监测、评估、反馈机制，以不断提升预防的实效。
　　如同ESC其他指南，新的预防指南也有“口袋书”简写版，其中文译本已在第23届长城国际心脏病学大会上发行。
　　我衷心希望同道们能够认真学习欧洲新指南的经验，把我国心血管病的预防工作做的更好、更实，为可永续发展的美丽中国和健康中国共同奋斗！