【指南解读】
　　2012 ACCF经导管主动脉瓣置换临床指南解读（下）
　　经导管主动脉瓣置换（TAVR）对于极高危重度主动脉瓣狭窄（AS）、本身不适于或因合并其他并发症而无法进行主动脉瓣置换的患者提供一种全新的治疗方案。将来，这项技术也可应用于低风险的患者。目前，全球已有40 000例患者接受这项手术。2012年TAVR指南由ACCF/AATS/SCAI/STS发表，北京安贞医院许春雷教授就指南要点进行解读。
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　　◆术后并发症及处理
　　应用磁共振加权成像（MRI-DWI），有报道脑缺血发生率可达68%～84%。在PARTER试验中，应用改良兰金评分（modified Rankin score）≥2，在术后30天和1年的脑卒中发生率TAVR要高于SAVR，分别是3.8% vs. 2.1%；5.1% vs. 2.4%。
　　◆新患者群体和新的研究设计
　　术中注意防止阻塞冠状动脉开口并应用较大瓣膜，防止瓣膜不相匹配引起的瓣周漏。不对称的二叶主动脉瓣在TAVR瓣膜释放过程中不易形成圆形瓣环，导致瓣周漏的发生。因此，主动脉瓣二叶畸形的患者曾是手术禁忌证。但目前已有三家中心已开展此项技术，尤其是加拿大组做的较好。随着新的瓣膜设计出炉（例如瓣膜本身带自封膜），此项技术有可能得到突破。
　　在STS评分标准中，≥8分的患者有10%接受SAVR，而这些是TAVR的潜在患者。新的研究已经把STS评分≥4分作为TAVR的手术对象，该研究正计划同时进行Sapine和Core-Valve的手术，对低风险人群的手术适应证进行评估。

　　【本期关注】
　　对肌钙蛋白解读的最新专家共识
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　　由美国心脏病学学会（ACC）牵头，7个专业协会共同公布关于进行肌钙蛋白检测的时机以及如何解读结果的联合声明。声明由L Kristin Newby和Robert Jesse博士牵头的委员会编写。
　　共识强调：“肌钙蛋白水平升高代表可能存在心肌坏死，但这并不提供任何病因学提示”。声明指出，随着技术进步，研究者会发现更多引起肌钙蛋白轻度升高的疾病。在解读肌钙蛋白水平升高时，应结合患者的临床表现和心肌梗死的可能性。联合声明还附上最近完成的第三版心肌梗死通用定义，该定义规定诊断心肌梗死必须有肌钙蛋白水平。而由来自多国的52名专家联合声明再次确认肌钙蛋白是检测急性心肌梗死的最佳生物标志物，且为不同临床情况下肌钙蛋白设立阳性阈值。

　　【名家访谈录】
　　李为民教授：哈尔滨医科大学第一附属医院心血管病医院院长、心血管疾病研究所所长、主任医师、博士研究生导师、博士后流动站指导教师、黑龙江省级重点学科带头人。现任中国医促会心血管病委员会副主委，中国医师协会心血管内科分会常务委员，2010年当选美国心脏病学院院士。主编和参编多部论著、教材。发表国家级学术论文150余篇。
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　　2012 ESC 心力衰竭指南热点透视
　　◆舒张性心力衰竭诊断及治疗进展
　　舒张性心力衰竭即射血分数保存的心力衰竭（HF-PEF），在诊断方面欧洲心脏病学学会2012 年心力衰竭指南中强调以下方面：①典型的心力衰竭症状；②典型的心力衰竭体征；③左室射血分数（LVEF）正常或仅轻度降低，且无左心室扩大；④存在相关结构性心脏病和/或舒张性心功能障碍。在此着重强调超声心动图对诊断HF-PEF有重要意义。
　　治疗方面，新指南指出目前尚无有效降低HF-PEF发病率和死亡率的药物，但控制相关疾病非常必要。同样，在收缩性心力衰竭患者证实有害而不推荐的药物在HF-PEF也不推荐，同时指南不推荐 ACEI和醛固酮受体拮抗剂合用基础上加 ARB，三者合用会增加肾损害和高钾血症风险。
　　◆HF-REF 与HF-PEF患者治疗用药选择
　　在控制合并心房颤动的心力衰竭患者心室率方面，建议射血分数降低的心力衰竭（HF-REF）患者使用β受体阻滞剂和地高辛，前者明显优于后者，不主张用有负性变力性非二氢吡啶类药物，但必要时可用氨氯地平或非洛地平。而对于 HF-PEF患者，可选择β受体阻滞剂和非二氢吡啶类 CCB 药物。
　　◆ACEI 和醛固酮受体拮抗剂的地位与前景
　　新指南再次肯定血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和醛固酮受体拮抗剂的重要地位，推荐所有心功能Ⅱ～Ⅳ级的心力衰竭患者，若无禁忌，均应将 ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂作为常规药物（I，A）。同时新指南推荐心力衰竭患者合并室性心律失常患者应尽量充分应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。
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