曹克将 张凤祥 汪道武

　　南京医科大学第一附属医院  江苏省心肺疾病研究所

　　过去一年里，心律失常领域取得很大进展，其中包括心律失常的诊断、治疗以及其他相关研究方面，本文就一些主要研究进展作一介绍。

　　房性心律失常

　　心房颤动指南的更新  心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，是引起缺血性卒中和心力衰竭的主要原因，也是人们关注的重点。2013年美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）对2006年和2011年的房颤治疗指南中的推荐整合编纂，对指南相关内容修订，但没有进行新的临床研究证据的检索。与原指南相比，在房颤的心率控制和导管消融适应证方面总体上变化不大。但对于新型口服抗凝药物，如达比加群，2013年新指南将其视为华法林的可选择性替代药物，推荐级别为I类。

　　关于房颤的临床分型，Kirchhof等在AFNET/EHRA专家共识会议上提出新的分类方法：（1）类型确定的房颤：单基因性房颤、局灶性房颤、术后房颤；（2）复合类型房颤：瓣膜性房颤、老年性房颤、多基因房颤、未分类性房颤。

　　房颤导管消融  随着房颤导管消融技术近年来日趋成熟，大样本量的房颤导管消融长期随访结果相继公布。2013年Latchamsetty和Morady对国际上发表的100例以上的房颤导管消融长期结果作了概述：Ouyang等报道阵发性房颤消融后随访4.6年的单次手术成功率46.6%， 多次手术成功率79.5%；Medi等报告，在未用抗心律失常药物情况下，阵发性房颤消融后平均随访39个月的单次手术成功率为49%， 多次手术成功率57%；Tilz等报道202例长程持续性房颤消融后平均随访56个月，单次手术成功率仅20.3%，多次手术成功率45%，且房颤持续时间不到2年的手术成功率明显高于持续时间超过2年者。Ganesan等对公开发表的2589篇文献中符合入选标准的19篇报告数据进行荟萃分析，结果表明，平均随访2年以上的阵发性房颤单次手术成功率54.1%，多次消融成功率79.0%；非阵发性房颤单次手术成功率41.8%，多次消融成功率77.8%。Vogt等报道应用冷冻球囊消融605例房颤患者，其中579例为阵发性房颤，持续性房颤仅26例。91.1%的患者经冷冻球囊消融达到肺静脉完全隔离。平均随访30个月，61.6%的患者无房颤复发。值得关注的是单次与多次消融成功率相差不大（74.9% vs. 76.9%）。台湾的Chang等报告，与肺静脉起源的房颤相比，非肺静脉起源的房颤导管消融的长期效果差，房颤复发率更高（57.6% vs 38.8%， P<0.0001）。

　　2013年在欧洲心律学会年会上报告了一项关于采用新型接触测压导管对有症状的阵发性房颤患者消融的前瞻性、多中心、非对照临床研究（SMART-AF研究），该研究结果预分析显示在选定的术者中导管接触时间与消融成功率相关，随着接触时间延长，复发率更低，成功率更高。对于阵发性房颤消融后复发的患者，有研究显示，重复环肺静脉电隔离优于抗心律失常药物，抗心律失常药物对于阵发性房颤复发的作用微乎其微，并可能延误病情而使房颤病情恶化。

　　房颤的发生机制复杂，统一模式的治疗方案不可能给每一患者均带来好效果。随着对不同类型的房颤病例生理机制的不断深入了解，根据不同类型房颤的发病机制采取针对性的个体化治疗方案可能会为患者带来更大获益。

　　左心耳封堵装置的应用  左心耳封堵装置预防房颤患者卒中的有效性与安全性的不断提高，对于有抗凝禁忌的卒中高危房颤患者，欧洲心脏病学学会房颤治疗指南首次将左心耳封堵装置作为Ⅱb/B类适应证推荐。随着左心耳封堵装置的进一步改进以及植入经验进一步积累，左心耳封堵术将可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充，尤其适用于抗凝药物禁忌者、高龄以及高出血风险患者。据2013年研究结果，左心耳封堵在预防房颤栓塞和降低死亡率方面可能优于口服抗凝药。

　　房性早搏计数预测房颤风险  2013年Annals of Internal Medicine杂志发表一项关于房性早搏计数预测房颤风险的美国社区前瞻性队列研究，纳入患者1260例，每例均有基线房性早搏和24小时动态心电图数据。结果显示，房性早搏计数翻倍增加的房颤风险HR为1.17（95%CI为1.13~1.22，P<0.001），总死亡率HR为1.06 （95%CI为1.03~1.09，P<0.001）。但需注意，该研究并非用来显示房性早搏和房颤之间的因果关系，而是帮助我们为患者确定疾病进展的最高风险。对于高风险者，或许通过房性早搏的消融可能早期消除或减少房性早搏，有助于预防房颤。

　　在房颤的基础研究与病理生理方面，Wang等首次发现Pitx2c基因的两种突变与房颤易感性增高之间的相关关系，提示房颤，特别是家族性房颤的发病机制可能与遗传相关。“纤维化性心房心肌病”是新提出的概念，它可能解释不同患者房颤进展的差异。一些患者的阵发性房颤可快速发展为持续性房颤，另一些患者房颤则进展缓慢，甚至有些患者的房颤不发展。

　　室性心律失常

　　室性心律失常包括室性早搏（PVC）、室性心动过速（VT）、心室扑动与颤动。目前室性心律失常治疗措施主要包括抗心律失常药物、导管消融、植入式心律转复除颤器（ICD）以及正在探索中的生物学治疗等。2013年室性心律失常治疗虽无突破性进展，但公布了一些令人鼓舞的新研究结果。

　　重视不同类型β受体阻滞剂的选择   Ruwald等分析MADIT-CRT研究中不同种类β受体阻滞剂对患者心力衰竭（心衰）住院率、死亡率及室性心律失常发生率的影响。结果显示纽约心功能分级Ⅰ和Ⅱ级伴有宽QRS心衰患者，较美托洛尔，卡维地洛能进一步减少30%心衰住院率和死亡率。卡维地洛似有减少室性心律失常发生的趋势（HR：0.80 [95%CI: 0.63~1.00]，P=0.050）。

　　导管消融治疗缺血性与非缺血性心肌病VT成功率比较   HELP-VT研究比较非缺血性心肌病和缺血性心肌病VT消融效果，结果发现两组手术成功率相似（66.7% vs. 77.4%），但长期随访中，非缺血性心肌病VT复发率较高，消融后VT不能被诱发与患者的预后相关。对于反复常规导管消融失败的VT患者，Sapp等使用一种顶端带可伸缩灌注针头的消融电极，以消融心肌深部组织致心律失常病灶，8例患者中4例VT消失，3例症状改善，提示此消融电极可应用于常规方法VT消融失败的患者。

　　ICD

　　Ruwald等对MADIT-RIT研究结果分析发现，较对照组，合并糖尿病的患者ICD不恰当治疗发生率较低，而恰当治疗率较高。恰当治疗和非恰当治疗的发生都和糖尿病患者死亡率增高相关。Chen等分析SCD-HeFT研究中入选的ICD植入后患者快速非持续性VT（RR-NSVT）的发生及其临床意义，结果显示，与无RR-NSVT患者相比，RR-NSVT患者较少服用β受体阻滞剂、他汀类药物和阿司匹林。校正其他危险因素后，RR-NSVT和ICD放电、全因死亡率相关。提示此类患者强化药物治疗，尤其是β受体阻滞剂的使用，可减少ICD放电。关于减少ICD误放电，ADVANCE Ⅲ研究比较ICD两种不同识别方法对ATP及电击治疗的影响，发现使用长程检测方法（30/40）较标准检测方法（18/24）可减少ATP、电击治疗以及不恰当电击治疗次数。

　　关于ICD远程随访的安全性与有效性，REFORM多中心临床研究结果显示，对于ICD用于心脏性猝死一级预防的患者，家庭远程监测随访的安全性和有效性明显高于诊室随访。

　　Epstein等对8453例心肌梗死后患者使用了可穿戴式除颤仪，记录显示133例患者共有309次恰当电击治疗。在这些患者中，绝大部分（123例）患者LVEF≤35%，研究提示有猝死高危的心肌梗死后患者可从可穿戴式除颤仪获益。一项大规模临床研究表明，成功植入全皮下ICD后，诱发的快速性室性心律失常的终止率非常高，99%的患者180天内未出现并发症。因此，对于心功能不全、心动过缓或室性心动过速且不需起搏治疗的患者，全皮下ICD是经静脉系统植入ICD的可选择性治疗措施。

　　CRT

　　2012年12月公布的ACCF/AHA/HRS心律失常装置治疗指南更新装置治疗的适应证，CRT的Ⅰ类适应证被限制为：窦性心律、LVEF≤35%、经最佳化药物治疗后的心功能Ⅱ~Ⅲ级或可活动的Ⅳ级患者、QRS波宽度150 ms以上且呈CLBBB。 2013年ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR联合制定ICD/CRT恰当应用标准。该标准涵盖了临床医生可能遇到的大多数临床情况，并以A（恰当）、M（可能恰当）、R（不恰当）标注。

　　Block HF和Echo CRT是CRT治疗两个里程碑式的临床研究。Block HF研究入选691例心功能Ⅰ~Ⅲ级伴LVEF<50%的患者，研究分为右心室起搏组和双心室起搏组，结果表明，双心室起搏组患者一级终点事件发生率明显降低。Echo CRT研究探讨了心功能Ⅲ或Ⅳ级、QRS<130 ms和左室失同步的心衰患者CRT的治疗效果。随访19.4个月后两组在一级临床终点事件上的发生率无统计学差异，且CRT治疗组的全因死亡率和植入并发症均高于对照组。

　　为提高ICD和CRT-D电极的效率，有人对其植入部位和相关参数进行探索，试图获得更好临床结果。

　　遗传性室性心律失常

　　导致心脏性猝死的主要原因恶性室性心律失常绝大多数发生在器质性心脏病及心功能不全患者，最常见的是缺血性心脏病和扩张型心肌病。但心室颤动也可发生在心脏结构无明显异常者，尤其是具有家族聚集性的遗传性心律失常。

　　分子生物学和遗传学的进步为遗传性室性心律失常的分子机制、遗传诊断、危险分层和干预提供了良好的技术和手段。从分子生物学基础可将遗传性室性心律失常分为心脏离子通道病和非离子通道病两大类型，前者包括LQT综合征（LQTS）、Brugada综合征 （BrS）、婴儿猝死综合征（SIDS）、进行性心脏传导性疾病（CCD）和短QT综合征（SQTS）等；后者包括儿茶酚胺敏感性室性心动过速（CPVT）、致心律失常型右室心肌病（ARVD/C）、肥厚型心肌病（HCM）、扩张型心肌病（DCM）、左室心肌致密化不全（LVNC）和限制型心肌病（RCM）。

　　2013年美国心律学会/欧洲心律学会/亚太心律学会共同发布了《遗传性原发性心律失常综合征患者的诊断治疗专家共识》。该“共识“对于遗传性心律失常基本建议是：（1）所有遗传性心脏离子通道病与心肌病患者及亲属进行遗传咨询，包括临床和/或基因检测到风险和获益评估；（2）治疗决策不能只依赖于基因检测结果，而应考虑全面临床评估；（3）对离子通道病和心肌病的遗传评估和家族成员管理，包括咨询、基因检测、结果分析和长期随访观察，需在有良好装备的分子生物学和遗传学实验室、配套的遗传检测设备和技术、训练有素的科学带头人和科研团队、有丰富经验的临床医生的医学中心进行。

　　LQTS是最常见的离子通道病，目前共有15种基因可引起LQTS。而仍有20%左右的LQTS患者没有找到基因突变。Boczek等利用全基因组测序和生物医学信息分析/系统生物学的方法，对一个多代的临床确诊LQTS家系进行研究，运用常规的遗传检测在现有的LQTS基因中没有发现突变，采用最新的高通量全基因组测序分析，在由CACNA1C基因编码的 L-型钙通道上发现了新的Pro875Arg基因突变，通过进一步的多个遗传学数据库模型验证以及在另外的102个先证者队列的患者中检测，均证实该CACNA1C是导致常原色体显性遗传的新型LQT综合征的基因。

　　2013年遗传性室性心律失常的临床诊断与治疗有进一步的规范，对于某些遗传性室性心律失常也尝试应用一些新的治疗措施。Schneider 等报道应用左侧心交感神经节切除术治疗5例儿茶酚胺敏感性室速患者，术后平均随访2.3年，室性心律失常事件发作在所有患者明显减少，植入的ICD未再放电。

　　（参考文献备索）