印度贝拿勒斯印度教大学 Debabrata Dash
对狭窄病变进行评估是有的放矢放置支架的前提。随着技术的不断发展与进步,临床已拥有血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描技术(OCT)及血流储备分数(FFR)等病变评估工具,在实践中需选用哪种工具对病变实施有效评估并指导介入治疗,一直是临床关注的重点。在12月12日召开的2014亚太心脏协会年会暨中国心血管医师大会上,印度贝拿勒斯印度教大学Debabrata Dash教授概览上述三大评估工具,认为其各有优势,互为补充。
IVUS
IVUS为介入治疗提供了很多有用信息,在PCI前可用于确定冠状动脉狭窄程度、病变长度、斑块成分与分布,可指导介入治疗策略及选择支架规格;在PCI后可有助于确定最终管腔、扩张情况、支架位置及是否存在夹层及斑块移位情况。具体来说,介入治疗前行IVUS检查可有效预测球囊扩张或支架置入过程中发生远端栓塞。若发现斑块负荷较大并伴有回声衰减或存在低回声区,提示斑块含有脂质池及血栓,提示远端栓塞风险较高;若无回声衰减斑块,提示患者发生远端栓塞的风险较低。
对IVUS所测得的最小管腔面积(IVUS-MLA)≥4.0 mm2者可直接转诊行血运重建,<4.0 mm2者可行FFR或无创性应力检查以进一步分析。有研究显示,与冠状动脉血管造影指导的介入治疗相比,在IVUS指导下置入支架可显著降低患者的累计死亡率,挽救更多患者的生命。另外,有研究显示IVUS所测的PCI术后最终支架横截面积对患者的临床预后有重要预测价值。
FFR
FFR是评估冠状动脉病变功能的重要指标,可有效评估病变是否会导致缺血,能进一步评估病变血管的功能情况。若病变FFR<0.75,可诱导缺血,特异性高达100%;若FFR>0.75,通常不会诱发缺血,敏感性达90%。DEFER研究表明,对FFR>0.75的非缺血性狭窄病变置入支架并不能改善患者的胸痛症状及预后。FAME研究显示,采用FFR对冠状动脉血管造影显示存在狭窄的患者进行评估,在狭窄50%~70%的患者中FFR<0.80者仅占35%,有助于识别预后较好的患者无需进行PCI治疗;与血管造影术指导的PCI相比,以FFR为指导的PCI治疗策略可使主要心血管事件发生率显著降低28%,并能显著提高术后2年无主要心血管事件生存率。
实际上,血管造影可高估侧支病变功能的严重程度。因此,以FFR指导侧支PCI治疗更为合理,但并非对所有的侧支病变均采用同样的策略。对左冠状动脉主干而言,若FFR<0.8,应行血运重建;若FFR>0.85可选择药物治疗;若FFR为0.8~0.85,可考虑行IVUS进一步确定病变情况,并综合考虑患者意愿及临床情况选择治疗策略。
OCT
OCT是分辨率最高的血管内影像技术,与IVUS相比能提供更多的病变解剖学信息;可判断斑块组成和性质,区分钙化、纤维化和脂质斑块;识别易损斑块,在PCI术后即刻行OCT可判断是否存在贴壁不良、夹层或血栓;在支架置入后行OCT作中期评估可确定药物洗脱支架表面新生内膜覆盖情况;远期还能评估晚期支架内新生动脉粥样硬化的发生与分布情况。与血管造影指导的PCI相比,OCT指导下行PCI时支架扩张更充分、支架表面新生内膜覆盖情况更好。CLI-OPCI研究显示,与IVUS指导的PCI相比,OCT指导的PCI所需球囊压力更大,支架面积更大,因此,与IVUS相比,OCT具有一定的优势。OCT的图像分辨率更高,在特定情况下可为临床医生提供额外信息。但不可否认,OCT也有其局限性(组织穿透性较强、无法确定详细血管大小及斑块负担),难以提供更多有价值的重要信息。与之相比,IVUS则几乎能提供所有实施优化PCI治疗所需的信息。3D OCT的问世则进一步优化了OCT,使其在很多方面比IVUS更优。
结语:IVUS、FFR及OCT,无论是哪种评估工具均无法满足所有临床需要。临床实践中,医生需要根据实际情况选择正确的工具评估病变并指导治疗。IVUS、FFR及OCT三者互为补充,对病变评估及治疗策略选择均非常重要。