解析抗血小板治疗之重要性及挑战

　　抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的基石，可为稳定性缺血性心脏病、不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死及PCI患者等多种人群带来临床获益。但是，抗血小板治疗存在一定风险，可导致出血甚至死亡，尤以强化抗血小板治疗的出血风险更高。因此，ACS抗血小板治疗是一柄双刃剑。尤其需要强调的是，强化抗血小板治疗减少缺血事件是以增加出血风险为代价的。

　　PCI合并出血的抗血小板策略

　　PCI术后缺血及出血均可显著增加PCI术后1年死亡率，出血后停用抗血小板药物可增加支架血栓等缺血事件风险。因此，临床医生应在明确出血部位、出血程度、出血原因、止血方法、支架放置时间及支架类型的前提下，综合权衡风险与获益后调整PCI术后合并出血患者的抗血小板治疗策略，决定是否停用抗血小板治疗。2014年最新指南推荐，置入药物洗脱支架（DES）的稳定性冠心病患者，若出血风险较高，可考虑缩短双联抗血小板时程（<6个月）；若置入支架后使用P2Y12抑制剂至推荐时间的出血合并症风险高于预期获益，可早期（<12个月）停用。

　　对合并消化道出血者，应及时进行综合评估。出血初始评估建议采用GBS评分，病因诊断则需要依赖于内镜检查（应尽早在出血后24~48小时内完成），内镜检查后需进一步完成Rockall评分。对停用抗血小板药物的高危非静脉曲张性上消化道出血患者而言，在血液动力学稳定、不输血情况下血红蛋白稳定、BUN不继续升高、肠鸣音不活跃、便潜血转阴5天后可恢复抗血小板药物治疗。

　　预防PCI术后出血是关键

　　行PCI时术前应全面了解出血风险预测因素，采用CAUSADE评分等工具评估主要出血风险，对高风险者应积极调整血管入径与血运重建策略、选择安全性较高的P2Y12抑制剂、调整抗血小板药物应用剂量、缩短抗血小板治疗疗程，并对长期应用抗血小板治疗的高危患者筛查并联合应用质子泵抑制剂、组胺2受体拮抗剂或粘膜保护剂根除幽门螺杆菌，从而积极预防PCI术后出血的发生。