2013 ACC/AHA胆固醇指南简化实践

　　我们努力简化2013胆固醇指南，强调循证、固定剂量的他汀类药物以及用于了解依从性的LDL-C监测。医生不必再治疗达标，患者也无需每6-8周就诊一次以再次检测LDL-C。对高危患者，应给予固定剂量强效他汀类药物，若患者风险较低，则给予中等剂量。一旦检测并记录到显著的LDL-C降低，则患者应每年就诊两次，了解依从性。这简化了临床实践。应鼓励医生使用较高剂量强效他汀类药物，这将挽救更多生命。

　　采用最佳判断应对灰色地带

　　指南中有些证据非常强大即I类证据，医生应遵循这种证据。但还有一些领域是Ⅱa或IIb类证据，即医生应考虑遵循这些推荐，因为有合理的良好证据，或因为有一些并非那么强的数据，你可能考虑这样做。这些属灰色地带。如何对待<40岁、>75岁、少数民族或女性患者？实际上异质性检验并不显著，少数民族和女性等都应该接受治疗。同时，应该采用最佳判断慎重考虑<40岁和>75岁患者的治疗。因此，在这种关键时刻，要一如既往的采用最好的医生判断。

　　确保实施最佳循证医学药物

　　新指南遵循美国医学研究所指南，我们必须首先确保正在给予的是最佳的循证医学药物，在确认已经在采用I类证据药物后，可以考虑非循证药物。审视美国胆固醇管理发现，存在很多问题，高危患者往往根本没有接受治疗，或者常接受低剂量且效力没那么强的他汀类药物治疗。在一级预防中，许多不需要接受治疗的患者接受了治疗，而更大部分患者未接受任何形式的治疗。由于缺乏精简且具有成本效益的诊疗，情形相当混乱。我们已经非常努力让指南适合应用，并再次强调I类适应证处于支配地位。

　　HDL-C不再是治疗靶点，但仍是风险标志物

　　指南总结显示，联合治疗（他汀类药物加烟酸、他汀类药物加贝特类药物、他汀类药物加鱼油或多不饱和脂肪酸）的证据为阴性，未证明额外益处，某些试验还提示更多损害。HPS-THRIVE试验中，在他汀类药物基础上添加烟酸有损害征象。某些尚未得到批准的新型药物如CETP抑制剂和PCSK9抑制剂尚无证据。因此，这些指南与风险评估指南均得出结论，鉴于目前证据，HDL-C不再是治疗靶点，但它良好的风险标志物，且可能是最好的风险标志物之一。