美国-芝加哥时间11月10日，2018年美国心脏协会科学年会（AHA 2018）开幕式后重磅发布了由美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）颁布的2018胆固醇临床实践指南（简称 新版指南）。新版指南在2013版基础上作出诸多更新，重新启用降胆固醇目标值，并对极高危心血管疾病（CVD）风险患者的降胆固醇药物选择作出重点推荐，强调个体化风险评估的重要性。

 

　　新版指南亮点概览

 

　　1、任何年龄人群的胆固醇升高都可增加其终生心血管疾病和卒中发病风险，健康的生活方式是预防和降低风险的第一步。

 

　　2、新版指南建议，应进行更详细的风险评估，以帮助医疗服务提供者更好地评估风险和制定个体化治疗方案。

 

　　3、在某些情况下，如果患者的风险状况或治疗决策不明确，冠状动脉钙化评分（CAC）可有助于确定个体化降胆固醇治疗需求。

 

　　4、他汀类药物仍是降低胆固醇的首选，但对于已患心血管疾病或卒中，且使用另一种药物风险高的患者，可选择新型治疗药物。这部分人群，药物应采用分步式处方，首先采用高强度他汀类药物治疗，如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）未达标，可加用依折麦布，如果需进一步降低胆固醇水平，还可加用PCSK9抑制剂。

 

 

AHA 2018大会主席 Ivor Benjamin教授

 

　　AHA 2018大会主席Ivor Benjamin教授介绍，新版指南支持“越低越好”的理念，强调健康生活，改变生活方式和预防的重要性。在2013年胆固醇指南建议的基础上，专注于识别和解决心血管疾病的终生风险，而任何年龄段人群的胆固醇升高都可增加这种风险。因此，年轻人也要遵循心脏健康的生活方式，维持健康的胆固醇水平。

 

　　每三位美国成年人中就有一位低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，LDL-C被称为“坏”胆固醇，它可导致脂肪斑块聚集和动脉狭窄。大约39.7％的美国成年人的总胆固醇达200 mg/dl或更高，而研究表明，LDL-C水平为100 mg/dl或更低的人往往心血管疾病和卒中发生率更低。

 

ACC大会主席 Michael Valentine教授

 

　　“降胆固醇治疗不能一刀切，新版指南强调了个性化治疗的重要性，”ACC大会主席Michael Valentine介绍到，“既往5年的研究探索，我们找到了很多新的治疗方案，并知道哪些患者可从中获益，并为临床医生提供治疗路径，有助于帮助医生使其患者理解和管理自身风险，延长患者寿命，实现更健康的生活方式。

 

　　新版指南推荐，医生与患者讨论“增加风险的因素”，除传统危险因素，如吸烟，高血压，可以提供更个体化危险评估，包括家族史和种族，以及如代谢综合征，慢性肾病，慢性炎症，过早绝经或先兆子痫和高水平的脂质生物标志物，这些附加信息可有助于制定个体化的治疗方案。在一级和二级预防中，如果通过饮食或运动不能降低胆固醇水平，一线治疗常选他汀类药物，其可长期、安全有效降低LDL-C水平和心血管疾病风险。

 

　　新版胆固醇管理指南十大推荐要点

 

 

　　新版指南指出，在所有人的整个生命过程，强调心脏的健康生活方式。健康的生活方式可减少任何年龄段人群的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。在年轻人中，健康的生活方式可减少危险因素的发展，也是降低ASCVD风险的基础。对20~39岁的年轻人，终身危险评估有助于其临床风险探讨，并强调生活方式的干预。在所有年龄段人群中，生活方式干预治疗是代谢综合征的主要措施。

 

　　临床ASCVD患者，可使用高强度或最大可耐受他汀类药物治疗以降低LDL-C。他汀类药物治疗将LDL-C降低越多，则患者随后的心血管风险降低也越大。使用最大可耐受他汀类药物将LDL-C水平降低≥50％。

 

 

　　极高危ASCVD患者，考虑在他汀类药物治疗中加入非他汀类药物使LDL-C降至70 mg /dl（1.8 mmol / L）以下。极高危因素包括发生多次严重ASCVD事件或1次严重ASCVD事件和多个高危险因素。在极高危ASCVD患者中，当给予最大耐受他汀类药物和依折麦布治疗，LDL-C水平仍≥70 mg/ dl（≥1.8 mmol/ L）时，加用PCSK9抑制剂合理。

 

 

　　在不计算10年ASCVD风险的情况下，重度原发性高胆固醇血症[LDL-C水平≥190 mg/dl（≥4.9 mmol/ L）]患者，起始进行高强度他汀类药物治疗。如果LDL-C水平仍≥100 mg/dl（≥2.6 mmoI/ L），加入依折麦布是合理的。如果给予他汀类药物加依折麦布治疗后，LDl-C水平仍≥100 mg /dl（≥2.6 mmol/ L）且患者存在多个增加后续ASCVD事件的风险因素，可考虑使用PCSK9抑制剂。

 

 

　　对于40~75岁患糖尿病且LDL-C≥270 mg/dl（≥1.8mmoI / L）的患者，在不计算10年ASCVD风险的情况下，给予起始中等强度他汀类药物治疗。对于高危糖尿病患者，特别是那些有多种危险因素或50~75岁的患者，使用高强度他汀类药物将LDL-C水平降低≥50％是合理的。

 

 

　　在40~75岁非ASCVD患者一级预防评估中，起始他汀类药物治疗之前进行患者临床风险讨论，包括主要危险因素（如吸烟，血压升高，LDL-C，血红蛋白A1C 和10年ASCVD风险）；高危因素的存在；生活方式和他汀类药物治疗的潜在获益；不良反应和药物间的相互作用；考虑他汀类药物治疗的费用；以及患者在共同决策中的偏好和价值观。

 

　　对于未患糖尿病的40~75岁成人，LDL-C水平≥70 mg/ dl（≥1.8 mmol/ L），10年ASCVD风险≥7.5％，如果治疗方案讨论使用他汀类药物治疗更有利，应起始使用中等强度的他汀类药物。如果风险状况不确定，考虑使用冠状动脉钙化评分（CAC）提高特异性。如果需他汀类药物，将LDL-C水平降低≥30％，如果10年风险≥20％，则LDL-C水平降低≥50％。

 

　　对于未患糖尿病的40~75岁的成人，10年危险（中危）为7.5％~19.9％，存在增加心血管风险的因素，应起始他汀类药物治疗。增加风险的因素包括早发的ASCVD家族史；持续升高的LDL-C水平≥160mg/ dl（≥4.1 mmol/ L）；代谢综合征；慢性肾脏疾病；先兆子痫或过早绝经史（年龄<40岁）；慢性炎症性疾病（例如，类风湿性关节炎，牛皮癣或慢性HIV）；高危人群（如南亚人）；持续升高的甘油三酯≥175 mg/dl（≥1.97mmol/ L）；并且如果在特定的个体中检测，载脂蛋白B≥130 mg/ dl，高敏C-反应蛋白≥2.0 mg/ L，踝臂指数<0.9和脂蛋白（a）≥50 mg/dl或125 nmol / L，特别是在较高脂蛋白（a）值时，10年风险为5%~7.5％（临界风险）且存在增加风险因素的患者应予他汀类药物治疗。

 

　　40~75岁未患糖尿病且LDL-C水平≥70 mg/dl~189 mg /dl（≥1.8~4.9 mmol/ L）的成人，10年ASCVD风险≥7.5％~19.9％，能否给予他汀类药物治疗如果不确定，可考虑测量CAC。如果CAC为零，除吸烟者，糖尿病患者和早发ASCVD家族史外，可禁止或延迟他汀类药物治疗。CAC评分为1~99可选择他汀类药物治疗，特别是对于年龄≥55岁的患者。对于任何患者，如果CAC评分≥100或≥75th百分位，则表明可选择他汀类药物治疗。

 

　　评估起始他汀类药物或剂量调整4~12周后应重复检测血脂水平，评估患者的依从性及对降LDL-C药物治疗和生活方式干预的反应，根据需要可每3~12个月重复一次。与基线水平相比，根据LDL-C降低幅度，定义患者对生活方式和他汀类药物治疗的反应。在极高危的ASCVD患者中，在最大他汀剂量治疗后LDL-C水平仍≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L），增加非他汀类药物治疗。