氯吡格雷长期治疗是PCI术后病人的一种治疗手段，PCI-CURE和CREDO研究的结果也一致显示了氯吡格雷长期治疗的益处。然而，最近有人对此表示质疑，并且对PCI-CURE和CREDO研究中的数据进行重新分析。 氯吡格雷降低随访期间的不良事件（CREDO）试验显示了在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷进行预处理的重要性。CREDO试验表明，至少在介入治疗6小时前服用氯吡格雷的亚组人群，与单用阿司匹林相比，4周后死亡、心肌梗死或紧急靶血管重建的综合相对风险降低了38.6％，即绝对风险降低了约3％，P = 0.051。然而，CREDO试验中糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂的经常应用（45％）可能掩盖了氯吡格雷预处理的真实效果。在接受4周氯吡格雷开放性治疗后，开始氯吡格雷长期治疗，在1年后可使死亡、心肌梗死或脑卒中的综合风险降低26.9％（绝对风险降低3.0%，P = 0.02）。在一项氯吡格雷对PCI的作用的研究中，值得重视的是14％的病人在1年的随访期内未行PCI。CREDO研究者得出结论，“PCI术后进行氯吡格雷长期（1年）治疗能够显著降低不良缺血事件的风险。” 氯吡格雷预防不稳定性心绞痛复发（PCI-CURE）试验的结果也表明，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前，在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷进行平均10天的预处理，与单用阿司匹林相比，可使1个月后心血管死亡、心肌梗死或紧急靶血管重建的综合风险降低30％（绝对风险降低1.9%，P = 0.03）。置入支架的病人在接受1个月噻氯匹啶或氯吡格雷开放性治疗后，开始氯吡格雷长期治疗，在随访结束时（平均8个月）可使死亡、心肌梗死或任何血管重建的综合风险降低16％（绝对风险降低3.4%，P = 0.03）。作者得出结论，“与安慰剂相比，接受阿司匹林治疗的急性冠脉综合征病人，PCI术前用氯吡格雷进行预处理，随后长期应用氯吡格雷治疗，有助于减少主要心血管事件的发生。” PCI术前应用氯吡格雷的确明显减少了主要缺血事件的发生，并具有成本效益。然而，在介入治疗数月后的继续治疗并未得到试验数据的支持。在开始4周的开放性噻吩并吡啶治疗后，氯吡格雷预处理（包括一次负荷剂量）和7个月（PCI-CURE）或11个月（CREDO）的继续治疗仅解释了8个月/1年后的差异。然而，如果排除预处理，PCI术后氯吡格雷长期治疗的独立疗效则无法确定。PCI-CURE和CREDO试验中，只有介入治疗前接受氯吡格雷预处理的病人继续进行氯吡格雷长期治疗，而对照组则在开始4周后采用安慰剂治疗。如果在1个月后重新随机分组，或两组均使用氯吡格雷进行预处理，则有可能显示出氯吡格雷长期治疗的实际效果。CREDO试验的研究者辩解称，判断预处理对后期血栓形成事件的影响是很困难的。然而，在PCI治疗期间使用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂抑制血小板，能够改善介入治疗的长期预后。因此，在介入治疗前，使用噻吩并吡啶抑制血小板所产生的持久功效对后期的影响不能被排除。 比较PCI术4周后氯吡格雷组和安慰剂组的不良事件数量，可用于评估氯吡格雷长期治疗的价值。单独分析PCI术后氯吡格雷长期治疗的最大可能疗效，见表1。（表1 I-CURE和CREDO试验中氯吡格雷长期治疗的最大可能疗效） 无论PCI-CURE试验或CREDO试验中，氯吡格雷组在PCI术4周后发生死亡或心肌梗死事件的情况与安慰剂组均无显著性差异。在CREDO试验中，氯吡格雷组心肌梗死的发生比安慰剂组略少，而在PCI-CURE试验中则没有差异。在PCI-CURE试验中，氯吡格雷组再次介入治疗的发生较少，而在CREDO试验中则没有差异。在CURE研究中（PCI-CURE试验入选的患者来自CURE），长期氯吡格雷治疗并不能减少首次介入治疗的需要（36.0% vs. 36.9%，P =ns）。因此，并无确凿证据证实氯吡格雷可减少血运重建术的需要。此外，缺血事件复发后行血运重建术不仅仅取决于临床需要，还受到当地治疗习惯的影响。即使考虑PCI-CURE和CREDO试验的综合终点，其绝对风险的降低程度也都是很小的，介入前应用氯吡格雷进行预处理、并在介入术后长期接受氯吡格雷治疗的病人，大约有97%没有获得明显收益。 在CREDO试验中，为预防PCI术后4至12周发生1例心肌梗死事件，需要治疗的人数为90人左右。而在PCI-CURE试验中，为预防PCI术后1至8个月内发生1例心肌梗死事件，需要治疗的人数超过580人。在瑞典，氯吡格雷（75mg）每天的花费约为1.8欧元。因此，预防PCI 治疗1个月后1例心肌梗死事件所需的花费从54 000欧元（CREDO）至240 000欧元以上（PCI-CURE）不等。 氯吡格雷治疗的目的首先是在斑块破裂或PCI术后，通过稳定血小板来减少血栓性并发症；第二，预防随后由斑块破裂或侵蚀所引起的系列并发症。由于大多数不良缺血事件多在初次发作后几个月内发生，因此氯吡格雷治疗的绝对疗效很可能在急性期更显著，而在预防期则逐渐衰减。氯吡格雷引起出血的额外风险是稳定的，然而，它改变了氯吡格雷二级预防阶段的风险获益比。在PCI术后应用比伐卢定降低临床事件的随机评价（REPLACE-2）试验中，使用了最新的疗效和安全性联合终点（心血管死亡、心肌梗死、紧急靶血管重建和主要出血事件的综合终点），考虑了新型抗血栓治疗引起的出血风险增加。将这一四元终点应用于CREDO试验中，结果显示，与安慰剂相比，氯吡格雷并未表现出任何优势：28天后氯吡格雷组为111/900（12.3%），安慰剂组为114/915（12.5%）；1年后氯吡格雷组为202/1053（19.2%），安慰剂组为208/1063（19.6%）。 PCI术后的长期氯吡格雷治疗只能说是疗效甚微，但在临床实践中却被广泛应用。显而易见，医疗界没有经过认真考虑便接受了这一信息。然而，依照事实证据，PCI术几个月后的氯吡格雷治疗并不改变死亡率，对心肌梗死发生率的影响不确定，并且成本效益比也不合理。此外，主要出血事件的增加还会进一步削减获益。总之，PCI术后长期氯吡格雷治疗在PCI-CURE试验或CREDO试验中得到的结果并不真实合理。