首都医科大学宣武医院  李静

　　正方：年龄是降压目标设定的决定因素

　　李静教授强调，老年高血压的患病率达49%，显著高于中青年人群；高龄高血压患者的患病率更是超过90%。此外，老年高血压患者具有合并症多、控制率低、预后差等特点，其降压控制不容忽视。从病理生理学角度来说，老年高血压患者常伴有动脉硬化及弹性降低、左心室肥厚及舒张功能减退、压力感受器敏感性下降、肾功能下降/水盐代谢能力减弱、胰岛素抵抗/糖代谢异常以及内分泌功能减退。概述而言，老年高血压一方面常以收缩压增高为主，常伴有脉压增大，靶器官损害严重、心血管风险较高、合并症较多；另一方面血压调节能力下降易发生组织器官低灌注，很多患者处于衰弱状态且并存其他疾病，面临多重用药风险且耐受性和依从性较差。因此，老年高血压患者的降压治疗应平衡获益与风险，确保降压治疗能为患者带来减少心血管事件、卒中发生风险并延长寿命等方面的获益。

　　在老年高血压及高龄老年高血压患者中开展的很多研究均表明，降压治疗可为其带来心血管获益。但是，PARTAGE研究提示，将老年高血压患者的收缩压及舒张压进一步降低并不能降低主要心血管事件之发生风险。JATOS研究表明，与适度降压相比，严格降压并不能为老年高血压患者带来临床获益。这提示，老年高血压患者的血压控制目标不宜过于严格。

　　此外，鉴于对衰弱的老年患者而言，血压过低与较高死亡率具有相关性，故临床实践中还有必要对老年高血压患者的衰弱情况作进一步评估。

　　纵览国内外相关指南推荐，可见大多数指南对老年尤其是高龄老年人的血压控制目标均持相对宽松和保守的态度。高龄老年人血压管理之中国专家共识更是强调要对高龄老年人实施分层次、分阶段的个体化血压管理；强调要在治疗前充分考虑可能影响治疗获益与风险的因素、从小剂量开始应用降压药且降压速度不宜过快、积极避免血压波动给患者带来的伤害，坚持分阶段降压和适合老龄特点的生活方式干预，并积极推进家庭、社区和社会医疗卫生服务支持。

　　总的来说，老年高血压患者具有其独特的临床特点，需要独特的评估手段和治疗方案，预后也具有独特性。目前为止，年龄仍是决定降压目标不可替代的重要因素。

北京医院  刘蔚

　　反方：年龄不是老年高血压降压目标的决定因素

　　刘蔚教授认为，年龄不是老年高血压降压目标的决定因素。病程长短与干预时间、开始治疗时的基线血压水平、危险分层及生理年龄等才是其决定因素。首先，随着病程的增加，高血压患者的血管病变会有所加重，早期干预达标是降低CVD事件的基础，这提示降压目标设定需考虑病程长短与干预时间。其次，HOPE-3研究亚组分析显示，仅基线SBP>143.5 mm Hg者可从降压治疗中获益。这提示，降压目标设定时还需考虑开始治疗时的基线血压水平。

　　实际上，就年龄而言，与实足年龄相比，生理学年龄对老年高血压降压目标设定的意义更大。阿姆斯特丹老龄化研究入选基线平均实足年龄为76岁的1466例老年高血压患者，对其进行了长达15年的全因死亡率随访。根据生理年龄评分将其分为虚弱组与健康组。结果发现，在健康老年人中，舒张压增高>90 mm Hg可显著增加死亡风险，而舒张压降低<70 mm Hg与死亡率增加并无统计学相关性；在虚弱老年人中，舒张压降低则可显著增加死亡率，而舒张压增高与死亡率增加无统计学相关性。这充分提示，在老年人血压目标之管理中生理年龄比实足年龄更重要。

　　总的来说，年龄并不是老年高血压降压目标的决定因素。对于老年高血压患者而言，我们的降压治疗目标是积极改善和维持其生活质量、保护靶器官损害、最大限制地预防和减少心血管事件发生。在治疗过程中应注意血压过高或过低对跌倒、骨折及认知功能的影响。

　　鉴于老年高血压的发生机制复杂、临床表现具有特殊性，未来仍需进一步深入研究。临床实践中，医生应根据老年人的特点提供最佳治疗方案，延缓与年龄相关的动脉粥样硬化及器官损害是治疗关键。治疗老年高血压患者时，应在全面评估各种心脑血管风险的同时，结合个体的器官状态、认知功能及生活质量等因素设定目标血压。另外，未来有必要积极关注老年高血压患者，寻求更多的血压目标值之临床证据以期不断提高其防治水平。