首都医科大学附属北京安贞医院

吴学思

　　心力衰竭是心脏疾病治疗的最后战场，是临床医师一直以来关注的重点，也是医师要占领的重要阵地。2016年欧洲、美国均更新了心力衰竭指南，进一步完善细化对急慢性心力衰竭的诊断治疗。

　　一．欧美明确推荐应用RNI与伊伐布雷定应用于心力衰竭治疗

　　欧洲与美国指南中继续巩固了关于ACEI（ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂为基础的“金三角”在治疗慢性心力衰竭中的地位。两部指南的主要更新点均为新增或修改了对血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）与伊伐布雷定的推荐。两大指南高度一致的意见有助于ARNI与伊伐布雷定的推广应用。

　　ARNI（目前在欧美上市的药品只有Entresto，在我国尚未上市）是一种治疗慢性心力衰竭的新型药物，是由缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂sacubitril所组成的共晶化合物。在PARADIGM-HF研究中，与对照组依那普利（10 mg，bid）治疗相比，Entresto治疗组心血管死亡或心力衰竭住院发生率显著降低20%。这一研究是近10年来慢性心力衰竭药物治疗领域最为重要的突破性进展之一，为ARNI在慢性心力衰竭治疗中的应用奠定了基础。2016年欧美指南共同推荐，慢性左室射血分数（LVEF）减低的心力衰竭患者应用 ACEI/ARB或ARNI 联合β受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂（部分患者）治疗，以降低发病率与死亡率。欧美指南的更新推荐进一步夯实了该药在慢性心力衰竭治疗中的地位。

　　伊伐布雷定可降低窦性心率，但无负性肌力与负性传导作用，欧美更新的指南均推荐：有症状（NYHA心功能 Ⅱ～Ⅲ级）的稳定性慢性LVEF减低的心力衰竭患者（LVEF≤35%），若经过最大耐受剂量β受体阻滞剂治疗后窦性心率≥70次/分，加用伊伐布雷定治疗有助于降低心力衰竭住院率（Ⅱa）；应避免其用于急性失代偿性心力衰竭、低血压、有明显传导异常或心动过缓（静息心率＜60 bpm）及肝功能异常的患者。

　　二．2016年欧洲心脏病学学会（ESC）急慢性心力衰竭诊疗指南更新要点

　　2016 ESC急慢性心力衰竭诊疗指南明确了慢性心力衰竭的分类标准，细化了新的诊断治疗流程；调整了心脏再同步化治疗 (CRT)的治疗建议；对急性心力衰竭的辅助诊断、氧疗、机械通气、药物治疗、肾脏替代治疗以及机械循环辅助装置治疗均进行了系统阐述，并首次针对预防心力衰竭的措施进行了推荐，强调心力衰竭预防的重要性。

　　1.首次提出LVEF中间范围的心力衰竭（HFmrEF）的概念

　　指南明确划分LVEF降低的心力衰竭（HFrEF）、HFmrEF和LVEF保留的心力衰竭（HFpEF）的诊断标准。HFmrEF指LVEF 40～49%，占心力衰竭群体的10～20%，在临床表现、超声心动图、血液动力学和生物标记物有其独特的特征；同时其潜在的治疗效果不同，单独分为一个特殊群体有助于进一步深入研究这一群体的临床特点、病理生理机制及相关诊疗方案。

　　2. 调整CRT适应证：

　　指南明确指出，符合下列条件的症状性心力衰竭患者，建议CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：①窦性心律，QRS间期≥150 ms，QRS波呈左束支传导阻滞（LBBB）（Ⅰ，A），已接受最佳药物治疗，但LVEF≤35%；②窦性心律，QRS间期130～149 ms，QRS波呈LBBB(Ⅰ，B)，已接受最佳药物治疗，但LVEF≤35%。QRS间期＜130 ms的患者禁用CRT。

　　对于HFrEF患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证或合并高度房室传导阻滞，建议CRT而不是右心室起搏，以降低发病率；包括心房颤动患者。

　　3. 急性心力衰竭诊治更新要点

　　指南根据是否存在充血和低灌注状态，提出了急性心力衰竭诊断和治疗方案的新流程。对疑似患者，强调应尽可能缩短所有诊断和治疗的决策时间。首要步骤是保证血液动力学的稳定，应用血浆利尿钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP）帮助鉴别急性心力衰竭和非心脏原因的急性呼吸困难；迅速应用12导联心电图、实验室检查、胸部X光及心动超声等检查，评估和判断患者的症状是否为心脏或非心脏疾病。

　　随后进入“立即处理阶段（起病60～120min）”，即迅速识别是否有合并威胁生命的“CHAMP”（C：急性冠脉综合征，H：高血压急症，A：严重心律失常，M：急性机械并发症，P：肺栓塞），进行针对性治疗或根据指南进行标准化心力衰竭治疗。必要时给予氧气疗法和通气支持。由于无创正压通气可降低血压，低血压患者应谨慎使用；应用时需定期监测血压。

　　指南给予肾脏替代治疗的推荐：利尿剂治疗失败的难治性充血性心力衰竭患者，可考虑超滤治疗。难治性容量超负荷和急性肾损伤患者，应考虑肾脏替代治疗。

　　4. 强调心力衰竭的可防和管理的重要性

　　指南还提出预防或延缓明显的心力衰竭进展，或预防症状出现的建议：关于慢性心力衰竭的一级预防，既往的指南对降压治疗、应用他汀、控制其他危险因素以及ACEI与β受体阻滞剂的应用均已作出了相应的推荐。

　　对于心力衰竭患者的运动，指南建议：鼓励心力衰竭患者进行有规律的有氧运动，以改善功能、耐力和症状。鼓励稳定的HFrEF患者进行有规律的有氧运动，以降低心力衰竭住院风险。建议将心力衰竭患者纳入多学科管理方案，以降低心力衰竭住院和死亡风险。

　　三. 热点研究发布

　　1. 减少心力衰竭患者临床事件的阿利吉仑研究——ATMOSPHERE 研究

　　ACEI与ARB的巨大成功之后，人们对第三种肾素-血管紧张素抑制剂——直接肾素抑制剂阿利吉仑充满了期望。2016年美国心脏病学学会（ACC）公布了最新临床试验 ATMOSPHERE结果。该研究纳入7012例心力衰竭患者，LVEF≤0.35，平均随访36.6个月，随机分为三组。研究结果显示：阿利吉仑单药或与依那普利联合均不优于依那普利单药治疗；且阿利吉仑组有较高的不良事件发生率，包括低血压和低血钾。有研究者认为肾素-血管紧张素系统阻滞剂的获益是否已经达到了上限；且当其用量达到一定程度后，不良反应会增加，也无更多获益。

　　2. 非侵入性肺阻抗指导的治疗对降低充血性心力衰竭患者住院率——IMPEDANCE-HF 研究

　　2016年ACC IMPEDANCE-HF研究纳入256例EF减低的心力衰竭患者，随访12个月。研究表明，应用非侵入性肺阻抗指导的治疗，在降低充血性心力衰竭患者1年及以上住院率方面优于常规治疗。但该研究是在两个中心进行的小型临床试验，未来需进行更大规模的多中心试验来验证这一结果，并对设备、置入方法、花费、安全性等更多细节进行仔细评估。近年来，充血性心力衰竭的远程监测引起了广泛关注，因其获益的结果，CardioMEMS HF系统（可感知肺动脉压的升高）最近已获批用于心力衰竭的监测。

　　3. 补充维生素D可提高心力衰竭患者的心功能 —— VINDICATE 研究

　　2016年ACC该随机双盲对照研究纳入223例继发性左室收缩功能不全和维生素D（VitD）缺乏〔25(OH)VitD＜50 nmol(20 ng/ml)〕患者，治疗组补充VitD 4000 U。12个月后，补充VitD 组在超声心动图评估的左室功能、左室腔大小和容积等指标均优于安慰剂组。 结果提示：补充VitD有益于拮抗心肌重塑。慢性心力衰竭患者经常缺乏维生素D，而心力衰竭患者中VitD水平的降低也预示着更严重的病情以及更差的预后。

　　4. 迷走神经刺激治疗心力衰竭——INOVATE-HF 研究

　　美国南卡罗来纳医科大学心血管中心的Michael R. Gold教授在2016年ACC报告了有关INOVATE-HF的研究。多国85个医疗中心共纳入707例LVEF＜0.40的心力衰竭患者，由于主要终点中存在较多无用数据，该研究于2015年12月被提前终止。终止时平均随访16个月，两组的年死亡率和左室舒张末径没有明显差异。研究结论：迷走神经刺激并不能减少慢性心力衰竭患者的死亡或心力衰竭相关事件。该试验研究者表示，虽然没有达到预期的疗效，但他们仍然认为这项技术具有前景；并希望未来找到新的研究方法，包括对试验数据进行进一步的亚组分析。