广州医科大学附属第一医院  何兆初教授

　　FOURIER研究看点及引发的思考

　　FOURIER研究作为一项里程碑式研究，是本届ACC年会最大的亮点。既往虽有研究发现PCSK9抑制剂可在他汀治疗基础上使LDL-C进一步下降，但尚不清楚其对终点事件的影响。FOURIER研究则首次观察到了在他汀治疗基础上加用PCSK9抑制剂evolocumab可使心血管事件进一步下降，即主要复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定性心绞痛住院与冠状动脉血运重建的复合事件）下降15%，关键二级终点事件（心血管死亡、心肌梗死与卒中的复合事件）下降20%，LDL-C下降59%。

　　FOURIER研究提示，控制LDL-C是心血管事件下降的核心。从FOURIER研究来看，有几个问题值得思考。第一，既往国内外指南推荐高危人群LDL-C控制目标是70 mg/dl以下，而FOURIER研究中LDL-C控制水平显著低于上述标准。我们需要进一步研究LDL-C降得更低能否带来更多获益。第二，非他汀类药物如PCSK9抑制剂evolocumab对LDL-C的长期控制效果及对终点事件的长期影响值得进一步探讨。由于它是一种独特的生物制剂，为单克隆抗体，随着时间延长，作用可能会减弱。第三，治疗费用也是必须考虑的问题。应用evolocumab 1年的费用大约为14 000美元，价格非常昂贵，即便将来要用，可能也是用于一小部分很高危、其他治疗手段控制不佳的患者。去年的欧洲血脂指南已经明确推荐，非他汀类药物是在他汀治疗基础上控制不达标时作为二线选择。FOURIER研究带给我们的启发，70 mg/dl的LDL-C控制目标是否足够？而这会驱动大家进一步探讨采用其他手段将LDL-C降得更低能否带来更多获益？

　　FOURIER研究不会影响中国中等强度他汀的降脂理念

　　首先需强调，在中国已经有了既定LDL-C目标的情况下，我们亟需探讨的不是是否需要更低的控制目标，而是要探讨能否使更多患者实现控制目标，也就是使用率的问题。2015年ACC年会上美国一项横断面研究公布了美国他汀使用情况。结果显示，在美国应该使用他汀治疗的患者中，使用率大约仅有60%。70 mg/dl的LDL-C控制目标对于绝大多数中国患者是合适的。对中国而言，现在关键的问题是需要让更多患者实现上述目标，而不是去争议是否需要将LDL-C降至比70 mg/dl更低的水平。

　　根据中国人群的平均血脂水平，中等强度他汀能够满足绝大部分中国患者的降脂需求。目前我们需要解决的问题是让绝大多数中国患者用得上和用得起中等强度他汀并坚持长期使用。FOURIER研究的另一个意义在于患者第1年和第2年的风险下降比例是不同的。因此，我们需要确保让患者坚持长期应用他汀，这一点非常重要。如前所述，这些非他汀类药物对于中国患者而言非常昂贵，将来在中国上市后可能没有多少人能够用得起。因此，FOURIER研究对于中国患者及医生而言，主要传递的是一种概念。中国临床实践中，最重要的武器还是中等强度他汀，中等强度他汀确实可以满足绝大部分中国患者的降脂需求。

　　促进患者坚持长期足量应用他汀的措施

　　《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》明确指出，从调脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗最为重要。然而，HPS2-THRIVE研究发现，坚持服用他汀≥3年的中国患者比例仅占8.9%。不良反应、价格因素、缺乏疗效是导致患者不能坚持他汀治疗的重要原因。对于中国来说，要想促进他汀的长期应用，关键还是在于医生。由于患者对动脉粥样硬化的整个进程不是非常了解，有些患者可能会在ACS发病时应用，病情稳定后自行停药，尤其若LDL-C水平不太高，很多患者就不应用他汀了。在我国，我们现在需要探讨如何让更多患者实现目前公认的既定LDL-C控制目标，要想实现这一点，无疑医生所需承担的责任更大，需要教育患者让他们认识到实现LDL-C控制目标的重要性。当然，他汀的长期应用还涉及到药物耐受性问题，很多患者可能会因为一些不良反应而停药，这需要医生向患者做出解释和宣教。

　　中等强度他汀在中国血脂异常管理中的价值

　　我们现在有了一个大家相对比较公认的既定LDL-C控制目标70 mg/dl，无论是他汀类药物、非他汀类药物还是生活方式干预，只要能达到上述控制目标，都是可以选择的。鉴于中国人群平均LDL-C水平不是太高，按照《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，中等强度他汀即为每日剂量可降低LDL-C 25%~50%，这个降幅是能够达到70 mg/dl的LDL-C控制目标的。从这个意义上来说，中等强度他汀是有作用的、可行的。另外，对于中国人群而言，中等强度他汀具有良好的安全性。众所周知，他汀类药物的不良反应不能说是剂量相关，但与效用是具有相关性的。换句话说，他汀的效用越强，不良反应越多。鉴于中国人对他汀治疗的依从性较差，中等强度他汀有助于减少不良反应，提高依从性。另外，中国患者不能长期坚持使用他汀在很大程度上还受到经济能力的影响。很多基层医生迫切想知道在患者LDL-C控制达标后能否将他汀减量，中国医生之所以关注这个问题，是因为有很多患者希望能够通过减量来减轻经济负担。总的来说，有效用的中等强度他汀能够满足大多数中国患者的降脂需求，更安全，更具经济性。

　　氟伐他汀钠缓释片的疗效与安全性

　　氟伐他汀钠缓释片作为中等强度他汀的一个代表，首先，它降低LDL-C的幅度能够满足绝大多数患者的需求，这一点是非常重要的。第二，鉴于氟伐他汀钠缓释片具有独特的代谢途径即主要经CYP450 2C9代谢，药物相互作用更少。第三，因其是缓释剂型，可显著减少系统暴露，能够维持相对稳态的血药浓度。而稳态血药浓度可在一定剂量范围内使肝脏最大限度吸收药物，故降低LDL-C的幅度会更大。另外，因为系统暴露少，不良反应尤其是肌肉不良反应会大幅减少。当然，最关键的一点是，氟伐他汀钠缓释片能够显著减少患者的终点事件。例如，LIPS研究证实，氟伐他汀可显著减少PCI患者术后的主要不良心血管事件风险达22%，为患者带来获益。基于LIPS研究结果，氟伐他汀成为第一个拥有美国FDA批准在PCI后用于冠心病二级预防适应证的他汀类药物。LIPS研究也为我们使用中等强度他汀提供了信心，即便对于高危人群也能有效改善终点事件。现在人们似乎追求选择更强效的他汀，但实际上高强度他汀与中等强度他汀降低LDL-C的幅度差别并不是很大。总体来说，氟伐他汀缓释片80 mg作为中等强度他汀，足以满足中国人群的降脂需求；其独特的缓释剂型，减少系统暴露，更加安全，适合长期使用。

　　专家简介

　　何兆初  教授

　　广州医科大学附属第一医院

　　职务：内科主任

　　职称：博士、主任医师、硕士研究生导师

　　科室：心血管内科

　　专业方向：顽固性高血压、动脉硬化、高脂血症、心律失常、冠心病的诊断及治疗。对各种心血管疑难疾病的诊治有丰富的临床经验