编者按：2017年8月12日，本届CHC 2017临床脂质学热点论坛血脂指南共识解读专场，来自河北省人民医院的郭艺芳教授针对2017美国临床内分泌学家协会（AACE）糖尿病强化血脂管理共识的最突出特点、三大关注、糖尿病患者降胆固醇目标值、糖尿病患者强化血脂管理核心要点等作了专业解读，并强调，国外指南仅具有参考借鉴价值，只有中国指南才是中国临床实践的唯一依据。

 河北省人民医院  郭艺芳教授

    新版AACE糖尿病强化血脂管理指南概述

    郭艺芳教授强调，新版指南最突出的特点是更加强调了被大量流行病学研究、基础研究和临床试验所证实的胆固醇理论，即胆固醇是动脉粥样硬化斑块的主要成分，没有胆固醇就没有斑块，没有斑块就很难发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。指南认为，我们在ASCVD的防控过程中要重点强调降低胆固醇，要通过安全有效的手段降低胆固醇以达到减少ASCVD事件的目的。

    糖尿病患者降胆固醇目标值

    指南推荐根据心血管危险分层（极度危险、很高危、高危、中危及低危）确定相应的降胆固醇治疗目标。其中，极高危险患者包括虽将LDL-C降至1.8 mmol/L但ASCVD病情仍不稳定者以及确诊临床型ASCVD并伴有糖尿病或3~4期慢性肾脏疾病或家族性高胆固醇血症者，其血脂控制目标是LDL-C<55 mg/dl（1.4 mmol/L），Non-HDL-C<80 mg/dl（2.0 mmol/L），Apo B<70 mg/dl。很高危患者包括确诊冠心病、颈动脉或外周动脉疾病者，合并糖尿病或3~4期慢性肾脏疾病并伴有至少1项危险因素者，杂合子型家族性高胆固醇血症者，这类患者的血脂控制目标是LDL-C<1.8 mmol/l（70 mg/dl），Non-HDL-C<100 mg/dl，Apo B<80 mg/dl。高危患者指的是至少合并两项危险因素10年风险>10%或存在冠心病等危症（糖尿病或3~4期肾脏疾病但无其他危险因素）者，该类患者血脂控制目标是LDL-C<100 mg/dl，Non-HDL-C<130 mg/dl，Apo B<90 mg/dl。中危患者指的是至少合并两项危险因素但10年风险不足10%者，其血脂控制目标是LDL-C<100 mg/dl，Non-HDL-C<130 mg/dl，Apo B<90 mg/dl。低危患者指的是合并不足两项危险因素者，其血脂控制目标是LDL-C<130 mg/dl，Non-HDL-C<160 mg/dl。

    新指南的三大关注点

    新指南实际上就是否有必要设立胆固醇治疗目标值、极度危险患者是否应设立更低目标值以及是否有必要设立Apo B目标值等临床医生关注的现实问题作出了解答和推荐。

    针对是否有必要设立胆固醇治疗目标值而言，新指南给出了肯定的回答。众所周知，2013 ACC/AHA降胆固醇指南放弃目标值的推荐，自指南发布后引起了广泛关注和争议。新指南认为保留目标值有助于以最小的获益风险比与医疗经济学代价获取最大程度的临床获益，因此，推荐根据心血管危险分层确定相应的LDL-C目标，从而明确治疗的方向和目的。就极度危险患者是否应设立更低的目标值而言，新指南也持支持态度，认为LDL-C<1.8 mmol/L不应成为降胆固醇治疗的终极目标。

    PRECISE-IVUS研究、IMPROVE-IT研究及FOURIER研究均显示，将LDL-C降得更低能为患者带来更多获益。其中，PRECISE-IVUS研究发现将LDL-C降至1.64 mmol/L可促使更多患者发生斑块逆转；IMPROVE-IT研究亚组分析显示，将伴糖尿病的ACS患者的LDL-C降至1.4 mmol/L能带来更多获益；FOURIER研究表明，将LDL-C降至0.78 mmol/L能使患者进一步获益。Boekholdt SM.等人开展的荟萃分析（JACC 2014;64:485）也显示，将LDL-C降至<1.3 mmol/L时ASCVD事件风险最低。这些均证实了胆固醇理论的合理性是毋庸置疑的。因此，在一定范围内将LDL-C降得越低越好。从这个角度上来说，新指南推荐将极度高危患者LDL-C降至<1.4 mmol/L是合理的。

    此外，新指南认为降胆固醇治疗应关注Apo B，有必要设立Apo B目标值，但是Apo B并非主要靶点。众所周知，Apo B存在于LDL表面，是细胞识别与摄取LDL的主要途径，其水平与ASCVD风险密切相关。IMPROVE-IT研究亚组分析显示，伴糖尿病的ACS患者中Apo B低至70 mg/dl者预后更好。荟萃分析（JACC 2014;64:485）显示，Apo B<50 mg/dl时ASCVD风险最低。

    糖尿病强化血脂管理的核心要点推荐

    新指南强调，糖尿病强化血脂管理的主要目标是降低心血管风险，生活方式干预是基石，但多数患者需要药物治疗才能使LDL-C达标。就药物治疗而言，新指南认为，他汀治疗是核心，依折麦布与PCSK9抑制剂等非他汀类药物则是重要补充。