编者按：2018年6月15~17日，第九届国际心血管疾病药物治疗高峰论坛暨第十届中国心力衰竭学术年会（CTSC&CHFS 2018）于北京盛大召开。会议聚焦国内外心血管药物治疗学的热点、焦点向广大心血管医生分享了最新经验成果，南方医科大学南方医院许顶立教授就终末期心力衰竭的治疗发表精彩讲座。
南方医科大学南方医院 许顶立教授
中国HF-REF患者的5年生存率低于多种癌症
中国射血分数减低的心力衰竭患者5年生存率为34%：纳入685例2007年4月~2012年1月住院的HF-REF患者（LVEF ≤45%）的研究，中位随访31个月（8~61个月）。LVEF≤35%亚组的5年生存率为25%，LVEF 36%~45%亚组的5年生存率为46%。
中国癌症5年生存率为30.9%：中国迄今规模最大的癌症生存情况汇总分析，纳入17项癌症登记研究数据（n=5 138 852份癌症病例记录），病例诊断于2003~2005 年，随访至2010年底。多种癌症的5年生存率高于HF-REF：乳腺癌（73.1%），膀胱癌（67.3%），前列腺癌（53.8%），直肠/结肠癌（47.2%），宫颈癌（45.4%）。
难治性终末期心力衰竭的定义及表现
难治性终末期心力衰竭属ACC/AHA心力衰竭分期中的D阶段，即虽经优化内科治疗，休息时仍有症状、极度无力，常有心源性恶病质，且需反复长期住院的难治性心力衰竭的终末阶段。诊断难治性终末期心力衰竭应谨慎，应考虑是否有其他参与因素，以及是否已恰当应用了各种治疗措施等。
难治性终末期心力衰竭常表现为：反复住院>2次/年，进展性肾功能减退，体重下降，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）不耐受，β受体阻滞剂不耐受，收缩压<90 mm Hg，穿衣或洗澡时有呼吸困难等。
难治性终末期心力衰竭的治疗对策
1、控制液体潴留
心力衰竭患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键（I类，B级）。临床实践表明，联合口服V2受体拮抗剂托伐布坦剂（排水、不扩张血管、不激活RASS）、静脉+口服袢利尿剂（排钠、血管扩张、RASS激活）和静脉人重组脑钠肽制剂（排钠、血管扩张、抑制RASS）三联治疗，对消除水、钠潴留有协同互补作用。中药芪苈强心胶囊具有排水利尿的功效。静脉袢利尿剂和口服噻嗪类利尿剂的两联治疗也可取得一定的效果，目前，超滤成为“利尿剂抵抗”心力衰竭患者替代治疗手段。
图1.控制液体潴留（J Am Coll Cardiol. 2013）
图2. 心力衰竭超滤治疗
2、神经内分泌抑制剂的应用
因难治性终末期心力衰竭患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，临床应用中需谨慎，宜从极小剂量开始。ACEI容易导致低血压和肾功能不全，β受体阻滞剂易引起心力衰竭恶化。在非肾功能不全的心力衰竭患者，中药芪苈强心胶囊也可能取得一定的疗效。
3、静脉应用正性肌力药或血管扩张剂
静脉滴注正性肌力药多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠），可作为难治性终末期心力衰竭的姑息疗法。短期（3~5天）应用以缓解症状（II b类，C级），一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能中断应用静脉正性肌力药者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药（Ⅲ类，B级）。 若患者无法中断静脉治疗，可持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，静脉治疗通常应用于等待心脏移植的患者。
图3. 静脉治疗通常应用于等待心脏移植的患者（J Am Coll Cardiol. 2013）
4、支持治疗
保证每日热量摄入非常重要，可采用口服、深静脉营养、胃空肠管、胃造瘘等措施达到预定目标热量。注意维护电解质和酸碱平衡。防治恶液质的措施包括开胃药物（食物），同化激素，输注白蛋白、输血等。
5、心脏机械辅助和心脏移植
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》推荐，心脏移植可作为终末期心力衰竭的一种治疗方式，主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性变力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心力衰竭患者（I类，B级）。对有适应证的患者，其可显著增加患者的生存率、改善其运动耐量和生活质量。除供体心脏短缺外，心脏移植的主要问题是移植排斥，是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。最近研究显示，联合应用3种免疫抑制剂可显著提高患者术后5年生存率，可达70%~80%。
图4.心脏移植术后患者生存率
由于终末期心力衰竭患者数量的增多、器官供体受限以及技术进步，左心室辅助装置（LVAD）或双心室辅助装置（BiVAD）可作为心脏移植的过渡或替代。在接受最新连续血流装置的患者中，2~3年生存率优于仅用药物治疗的患者。然而，尽管技术改善，但出血、血栓栓塞（两者均可引起卒中）、感染和装置失效仍是显著问题，加之装置和植入费用昂贵，使其应用受限。对双心室功能衰竭或可能发生有心室衰竭的患者，应考虑BiVAD。
对使用优化的药物和器械治疗后仍处于终末期心力衰竭的患者，如适合心脏移植，等待心脏移植过程中可植人LVAD或BiVAD（I类，B级）以改善症状，降低因心力衰竭恶化住院和过早死亡风险。如不适合心脏移植，但能以良好的心功能状态预期生存大于1年者，可植入LVAD（Ⅱa类，B级）。
LVAD适应证：使用优化的药物和器械治疗后仍有严重症状>2个月，且至少包括以下一项者适合植入LVAD：①LVEF<25%和峰值摄氧量<12 ml·kg·min；②近12个月内无明显诱因，因心力衰竭住院次数>3次；③依赖静脉正性肌力药物治疗；④因灌注下降而非左心室充盈压不足（PCWP>20 mm Hg，且收缩压≤80~90 mm Hg或心脏指数≤2 L·min·m2）导致的进行性终末器官功能不全[肾功能和（或）肝功能恶化]；⑤有心室功能恶化等。
专家简介
许顶立，南方医科大学南方医院心血管内科教授、主任医师，博士生导师，心血管病学教研室主任，心血管病学专科医师培训基地主任。担任中华医学会心血管病学分会委员兼代谢性心脏病学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼联络与国际交流工作委员会副主任委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会常务委员；中国老年医学学会常务理事；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心血管内科医师分会副主任委员；广东省医院协会心血管介入管理专业委员会副主任委员等。
获聘为《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心力衰竭和心肌病杂志》、《中国循环杂志》、《临床心血管病杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《中国分子心脏学杂志》、《疑难病杂志》编委；《中华高血压杂志》、《内科急危重症杂志》常务编委；《心脏杂志》副主编。
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