编者按：中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018（CSA&TISC）已于2018年6月29日在北京国家会议中心召开。卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点，已经成为我国首要死亡原因。血脂异常，高血压都是发生卒中的独立危险因素，血脂管理与降压治疗同属于目前最为有效的卒中防治手段。如何优化他汀和降压药物在临床的应用才能为卒中患者带来更多获益，《国际循环》特邀第三军医大学西南医院陈康宁教授就此问题进行阐述。

 

 

　　近年来，我国卒中诊疗各方面都有了革命性的进步，不过与欧美国家相比，尚存在一定的差距。因此，如何规范化卒中诊疗，持续提升我国卒中医疗质量水平，是我们迫切需要解决的问题。

 

 

 

　　随着科学技术的不断进步，医疗模式也在不断更新，现代医疗模式下，急性再灌注和药物治疗是急性缺血性卒中治疗的重要手段。而包含他汀，降压等在内的药物治疗作为缺血性卒中患者的主要治疗方法，应贯穿治疗始终。

 

　　他汀治疗：早期启动高强度他汀，并要长期坚持

 

　　他汀作为防治卒中的基石药物，其重要性不言而喻。那么对于缺血性卒中患者，应采用怎样的他汀治疗方案，才能让患者获益更多呢？循证指南也许能为我们指明方向。

 

　　纵观各大急性期指南，具体推荐不同，但核心理念一致聚焦规范化他汀治疗，多个循证证据也为我们提供了强有力支持。一项回顾性队列研究显示：无论入院前是否接受他汀治疗，入院后早期启动他汀治疗，死亡风险更低，同时研究也证实服用高强度他汀（≥60 mg/d）组患者1年死亡风险低。另一项回顾性多中心研究显示：阿托伐他汀早期（≤24 h）、高强度（40~80 mg）使用可显著改善静脉溶栓患者7天及90天神经功能。大动脉粥样硬化性卒中（LAA）为早期复发风险最高的卒中亚型，一项前瞻性队列研究显示：在LAA患者中，发病前已服用他汀且发病后继续他汀治疗可降低30天卒中复发和死亡风险。

 

　　由此可见，对于急性缺血性卒中患者，我们须重视他汀的作用，早期启动高强度使用。

 

　　规范的二级预防药物治疗对于降低卒中复发风险至关重要。理想很丰满，现实却很骨感：我国缺血性卒中患者血脂达标率仅为27.4%，一年后他汀治疗率仅为17%。SPARCL研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性卒中/TIA二级预防的大型RCT，结果显示：在患者随机分组后约1年时，阿托伐他汀80 mg/d组与安慰剂组曲线即出现分离，第5年可使卒中复发风险显著降低16%，对于卒中/TIA，任何冠脉事件，非致死性心肌梗死事件，阿托伐他汀80 mg/d组患者相对风险分别降低23%，42%，49%，差异均具有统计学差异。

 

　　综上所述，众多指南和强大循证证据一致证实：缺血性卒中患者规范化他汀治疗需早期启动、高强度，并要长期坚持，才能使患者更早获益，更多获益。

 

　　降压治疗：优选真正分子长效降压药物，足剂量使用，平稳控制清晨血压，实现更多心脑获益

 

　　高血压是卒中的头号危险因素，血压管理涉及众多方面，哪里才是卒中高血压患者管理的“杠杆点”呢？《清晨血压专家建议》明确指出：清晨血压是提升血压管理质量的切入点。高血压患者应常规评估清晨血压。如何才能管好清晨血压呢？选好药物至关重要。研究指出：长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂是控制清晨血压的根本。而一项真实世界研究也显示，氨氯地平清晨血压达标率为53.7%，高于硝苯地平和非洛地平。

 

　　对于卒中患者而言，降压的最终目的是实现心脑获益。那么如何才能实现这个目标呢？

 

　　2018年国际卒中大会上公布的PRESERVE研究为我们的临床实践提供了新的思路。研究显示：对于MRI检查为症状性腔隙性卒中合并高血压且3个月内未发生卒中的患者，强化降压不影响脑灌注。回顾既往研究：无论是单一研究还是荟萃分析，都证实了强化降压心脑获益更多。而最新指南则指出：使用长效降压药物，并应用足剂量及适当联合治疗是实现强化降压达标、更多心脑获益的有效途径。多项证据则表明，氨氯地平10 mg足剂量使用在单药治疗和联合治疗中均显示出更强的降压效果和更多的心脑获益：一项回顾性研究显示，亚洲人群中氨氯地平加量至10 mg降压效果显著。而另一项研究则显示，对于氨氯地平5 mg血压控制不佳的患者，加量至10 mg相比于联合降压方案能更有效改善清晨血压。2017中国人群新研究显示，氨氯地平10 mg显著降低24h收缩压，优于小剂量联合治疗组（氨氯地平5 mg＋缬沙坦 80 mg）和缬沙坦160 mg组。此外，其他数项研究显示，与其它降压药物相比，以10 mg氨氯地平为基础的治疗方案带来更多卒中和心血管获益。

 

 

　　质量承载生命，而在卒中医疗中，质量也是患者生命的保证。规范化的卒中诊疗流程有助于提高医疗服务效率，提升诊疗水平，从而促进医疗质量的改进。当然，改进卒中医疗质量，非一己之力，需要政府、医疗机构与医护人员、患者、社会的共同努力！那么，我们应从何处着手来改进卒中医疗质量呢？也许我们可以从以下两个方面着手：规范化医生诊疗水平，加强患者健康教育，方能实现卒中全方位的防控。

 

 

　　总之，我国卒中负担依然严重，卒中防控仍任重而道远。众多指南和大量循证证据一致肯定了规范化他汀治疗和优化血压管理对于卒中患者的获益。因此，对于缺血性卒中患者，我们需立足循证和指南，做好包括他汀降压在内的规范化药物管理，方能使患者获益最大化，才能早日实现降低卒中负担的目标。