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准备好，迎接糖心共病管理新时代！

作者:国际循环网日期:2019/10/29 10:44:24

这两年来，糖尿病合并心血管疾病的治疗策略发生了巨大变革。

　　编者按：这两年来，糖尿病合并心血管疾病的治疗策略发生了巨大变革。10月11日，在第30届长城国际心脏病学会议“联合论坛”的专题报告中，来自广东省人民医院的陈纪言教授对国内外各领域权威指南进行了梳理，与参会专家一同深入探讨了降糖治疗的“心”时代。

　　以血糖控制为中心的糖尿病管理模式遭受挑战

　　一直以来，建立“严格的血糖控制”是糖尿病患者的治疗策略，这一治疗模式的确立基于糖尿病病理生理机制以及对当时传统降糖药物的认识，更主要的是少量的大型临床研究结果。但随着糖尿病治疗证据的丰富，以血糖为中心的管理模式遭受了来自心血管事件方面的挑战：强化控糖方案对微血管和大血管并发症的影响证据结论不一。传统降糖药物的强化控糖研究未显示出降低心血管风险的证据，反而看到由于低血糖及体重增加等副作用给患者带来了心血管风险的增加。

　　“心-肾-代谢”全面保护，走进糖心治疗“心”时代

　　糖尿病治疗新证据在不断累积、丰富、演变。2018年，Circulation发表的综述对糖尿病患者合并心肾并发症的机制提出了新的观点，认为需从能量代谢机制与血流动力学机制共同解释心-肾-代谢共病（图1）。

图1. 重新思考心-肾-代谢综合征的机制

　　既往认识仅限于糖尿病的发病机制，如胰岛素抵抗和胰岛素绝对/相对分泌不足。但是，仅仅如此是不够的。2型糖尿病患者的能量代谢问题最先被受到关注，能量过剩加速动脉粥样硬化，引起心肌梗死、卒中及外周血管病变等一系列心血管并发症的发生发展。如今，学术界提出的血液动力学机制也逐渐被重视。胰岛素抵抗及高胰岛素血症导致血容量增加及水钠潴留，肾小管细胞SGLT2表达上调所带来的肾小管钠和葡萄糖重吸收增加也进一步带来血容量的变化及水钠潴留。这些血液动力学机制导致了糖尿病患者与心衰、肾脏并发症紧密联系。

　　随着对降糖药的不断深入研究，我们发现SGLT2抑制剂类药物从作用机制上改善糖-心-肾共病问题。这类药物通过抑制肾小管SGLT2对葡萄糖的重吸收，促进尿糖尿钠排泄，带来血糖下降的同时减轻水钠潴留。另一方面，从这类药物已经公布的心血管结局临床研究（CVOT）以及肾脏结局临床研究（ROT）结果来看，在糖尿病已经确诊心血管疾病及糖尿病合并多重心血管危险因素的患者中，SGLT2抑制剂具有降糖、心血管及肾脏全面获益（图2）。这些激动人心的研究结果不由令人感叹，降糖治疗手段已进入了“心-肾-代谢”全面获益的时代。

图2. SGLT2抑制剂在不同2型糖尿病患者的心肾获益

　　循证医学驱动下的糖尿病治疗策略改变

　　在糖尿病治疗新证据的推动下，无论是降糖领域还是心血管领域，权威指南也都发生着巨大变化。2019年美国糖尿病领域ADA指南推荐以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰（HF）、慢性肾脏病（CKD）为主的患者，优先使用具有心血管获益的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂（图3）。在此之后，美国心血管领域ACC与AHA指南同样明确推荐，在二甲双胍之后，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂用于2型糖尿病合并ASCVD的一级预防。

图3. 2019 ADA指南：以ASCVD、HF、CKD为主的患者，优先推荐具有心血管获益的SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂

　　《2019 ESC/EASD糖尿病前期、糖尿病及心血管疾病诊治指南》指出，对于合并心血管疾病或极高危/高危心血管风险或慢性肾脏病的2型糖尿病患者，无论初治还是已接受二甲双胍，不需考虑HbA1c控制水平，均推荐起始SGLT2抑制剂治疗来降低心肾风险（图4）。

　　而且，欧洲、美国、中国的心衰领域权威指南也纷纷推荐SGLT2抑制剂用于预防或延缓心衰相关结局。

图4. 2019 ESC/EASD指南关于SGLT2抑制剂的推荐

　　结语

　　糖尿病和心血管疾病治疗需要共病模式，SGLT2抑制剂的出现使得糖“心”共病治疗有了新的武器。随着各大指南的相继更新，相信以降低心血管不良事件为目的的降糖治疗策略必将为患者带来更多获益！

版面编辑：张冉责任编辑:任琳琳