吉林大学第一医院高血压中心 刘全教授

 

　　肾动脉狭窄、高血压、慢性肾衰竭之间的关系

 

　　临床上，肾性高血压有时候难与原发性高血压鉴别。另外，高血压导致的肾损害有时候，又难与存在血压升高的原发慢性肾脏疾病相鉴别。

 

　　高血压性肾损害

 

　　高血压导致的肾功能损害，首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过率可能还长期保持正常或增强，直到最后阶段肾小球滤过率才降低，血肌酐升高。原发性高血压早期很少出现明显的蛋白尿和血尿。高血压主要是导致了肾小球微血管狭窄、肾小球动脉硬化、足细胞丢失、肾小管间质纤维化等过程，最终发展为慢性肾脏疾病。高血压性肾损害的病理机制:存在基因易感性时，高血压使RAAS系统、氧化应激反应和内皮细胞功能之间相互作用，进而发生肾脏损害。

 

　　高血压可导致高血压性肾小球病变。高血压性肾小球病变可表现为透明样变、入球小动脉中膜层增厚、肾小球丛萎缩、足细胞丢失等。与糖尿病不同的是高血压性肾小球病变通常不累及出球微动脉。

 

　　评估原发性高血压的肾脏预后主要通过收缩压、肾脏阻力指数（RI）和主动脉结宽度（AKW）、尿蛋白/GFR、生化标记为、肾小管周毛细血管损伤等。肾脏阻力指数（RI）和主动脉结宽度（AKW）是原发性高血压肾脏预后不良的预测指标。RI≥0.7的高血压患者中，AKW可提供重要的关于肾脏功能异常的预测信息，可以作为肾脏损害诊断和预后重要的预测指标。研究标明，我国5021例高血压患者中，蛋白尿的发生率为28.8%，其中微量白蛋白尿发生率为18.8%，临床白蛋白尿的发生率为10.2%。高血压患者中，蛋白尿与RI显著相关。临床上可以根据GFR和蛋白尿来评估肾脏预后危险程度。研究显示，衔接蛋白p66Shc是肾血管紧张度的调节器，并且在高血压导致的肾损害中，可以起到导致肾血管功能受损的驱动作用，也许可以用来作为潜在诊断标志物。其它CKD生化标志物有：FGF-23，NGAL，KIM-1，suPAR等。协和发表实验提示：血压控制不到标，出院时eGFR＜30 ml/min/1.73 m²，肾小管周围毛细血管（PTC）面积比例低，肾小管间质损伤重和贫血是原发性高血压恶性肾硬化患者肾脏不良预后的危险因素。

 

　　肾性高血压

 

　　肾性高血压的分类：肾性高血压主要发生于肾实质和肾动脉。肾实质病变的病理解剖特点是：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生，肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少。常见的继发性高血压原因有：肾实质疾病，肾动脉狭窄，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），原发性醛固酮增多症，甲状腺疾病，嗜铬细胞瘤，主动脉狭窄等。慢性肾脏疾病发生高血压的机制包括肾小球质量减少，内皮功能障碍，交感神经系统过度激活等。

 

　　透析患者发生高血压的主要病理生理包括：钠和容量超负荷，动脉僵硬度升高，交感神经系统激活，RAAS激活，内皮功能障碍等。透析患者与一般肾功能不全患者相比，发生高血压的主要病理机制还包括多同时伴有OSA和使用重组促红素。

 

　　肾移植后引起血压升高的主要机制有供者因素（供者高血压、供者血管病变、供者年龄），使用免疫抑制剂（神经钙调蛋白抑制剂、糖皮质激素、环孢素），肾动脉狭窄（吻合口狭窄，巨细胞病毒，小儿移植物）等。

 

　　中国不同CKD分期患者高血压患病率显示，分期越高高血压患病率也越高。研究显示CKD患者高血压治疗率高，但控制率较低，透析患者和尿蛋白量较多患者高血压控制情况较好。CKD患者根据肾功能不全严重程度分组，各组患者的清醒/睡眠时血压各不相同。有回顾性研究中，入选337例CKD合并高血压患者，发现268例患者（79.5%）为非杓型血压节律，其中100例患者（37.3%）为反杓型血压节律。夜间血压控制不达标在CKD合并高血压患者中普遍存在。

 

　　肾实质性高血压的诊断思路如下：首先询问病史，是否有发热、水肿、血尿、肾炎等；然后检验肾功能、尿常规和中段尿培养等；B超检查没有特异性，急性期可有肾脏体积增大等表现；静脉肾盂造影，急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟，双侧肾影缩小等表现；肾活检，通过对肾小球、肾小管、间质及血管病变的分析，并结合临床对疾病做出最终诊断。

 

　　慢性肾脏疾病合并高血压时，需要减少食盐的摄入、减肥，应用ACEI或ARB类降压药，必要时加用钙拮抗剂等，治疗流程见下图：

 

 

　　CKD特殊人群血压控制目标也有所差别，糖尿病患者要求控制＜140/90 mm Hg，老年患者＜150/90 mm Hg，儿童患者无其他疾病控制在同性别、身高、年龄儿童血压的第95百分位数（P95），血液透析患者透析前血压＜160mm Hg，腹膜透析患者＜140/90 mm Hg，肾移植患者≤130/80 mm Hg。

 

　　肾血管性高血压，为各种原因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。发病主要机制为，肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS系统。粥样硬化性肾动脉狭窄（RAS）主要通过病史（吸烟、糖尿病、动脉粥样硬化、应用ACEI或ARB肾功能下降，反复发作一过性肺水肿等）、临床（24小时动态血压监测显示严重高血压、患有冠心病左心室肥厚、腹部杂音、外周血管疾病等）和实验室发现（血浆肾素水平升高，低钾低钠等）、超声、CT、MRI（发现肾动脉主干或分支狭窄）、肾动脉造影及血流动力学评估进行筛查。

 

　　高血压通过肾小球病变、肾小管-间质性纤维化，进而导致高血压性肾损害。收缩压、肾脏阻力指数（RI）和主动脉结宽度（AKW）、尿蛋白/GFR等可评估高血压性肾损害的预后。肾性高血压的发病机制不完全相同，不同人群的降压目标各不相同。肾血管性高血压是肾性高血压的另一种常见类型，应通过规范的流程来筛查、诊治。