编者按：高血压防治是心血管疾病防治的重要屏障，也是健康中国行动的主要内容。近年来，我国高血压防治取得显著成果，但仍存在一些亟待解决的问题。在第三十届长城国际心脏病学会议（GW-ICC2019）上，来自西安交通大学第一附属医院的牟建军教授就围绕起始联合治疗和血压达标控制问题发表主题报告。
西安交通大学第一附属医院 牟建军教授
最大程度降低心血管疾病发病及死亡的总体风险，高血压治疗的评价标准主要是血压达标并维持达标。达标控制率过低是制约我国高血压管理的瓶颈，提高降压治疗达标率不依赖于开发新型降压药物、介入治疗、药物基因组学等技术进步。提高患者降压治疗达标率的关键在管理环节，这需要从医生因素、患者因素和医疗体系因素三个层面共同发力，即实现规范性、依从性和可及性的有机统一。
降压达标治疗的策略（路径）
新指南改写高血压定义，强化降压早期达标的治疗理念得到进一步强化。2017年ACC重新定义高血压并推荐更低的血压目标值：＜130/80 mm Hg。同时，成年患者起始新的药物治疗方案或调整降压药物治疗方案时，应以每月间隔随访评估治疗依从性及反应直至血压得到控制。
循证医学证据：特定人群强化降压治疗可带来进一步获益
SPRINT研究的目的在于检测与常规标准降压治疗（＜140 mm Hg）相比，强化降压治疗，即将收缩压（SBP）降至＜120 mm Hg，能否带来更多获益、进一步减少患者心血管事件，即非致死性心肌梗死、非心肌梗死导致的急性冠状动脉综合征（ACS）、非致死性卒中、非致死性急性失代偿性心力衰竭和心血管死亡的复合事件。结果显示，与标准降压治疗相比，强化降压治疗可进一步降低心血管风险，包括主要终点事件风险降低25%（P＜0.001）、全因死亡风险降低27%（P=0.003）和心力衰竭风险降低38%（P=0.002）。
回顾SPRINT研究，临床获得的最大启示莫过于“早期联合、早期达标、更多获益”。分析强化治疗组的治疗方案，起始2~3种药物联合治疗（首选噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB、CCB），如未达到＜120 mm Hg的目标，增加药物剂量和/或降压药物种类。具体而言，强化治疗组的平均用药种类为2.7种，血压下降更早出现，在治疗第1个月左右与标准治疗组的血压曲线就出现显著分离。不难发现，强化治疗组强调起始使用含利尿剂的联合治疗方案，这不仅带来了更早期、更显著的血压下降，还进一步降低主要心血管事件和全因死亡风险。
Hypertension杂志2016年的荟萃分析结果显示，与常规标准治疗相比，强化降压治疗使SBP＜130 mm Hg或收缩压（DBP）＜80 mm Hg可带来全面心脑血管获益，支持高血压早期强化降压治疗策略。
针对中国人群开展的FEVER亚组分析，为中国人群早期起始强化降压治疗获益提供新证据。亚组分系共纳入9711例中国患者，年龄50~79岁，合并1或2项其他心血管危险因素或疾病。分析结果支持对可耐受患者进行积极的血压干预策略，以实现早期血压控制达标，从而改善高血压患者的心血管预后。
早期达标的意义
早期达标可显著减少患者的心血管风险并提高其治疗信心和依从性。因此，强调早期达标的临床意义在于，在安全耐受的前提下，让患者血压尽早达标，能从危险因素预防、阻断疾病进展、促进损伤康复等3个角度实现临床获益的最大化。
早期达标长期获益的最关键机制在于，强化降压，尽早达标，才能从早期逆转靶器官损害，带来长期“legacy”效应。此外，早期达标能显著提高患者的降压治疗依从性从而显著减少患者的心血管风险。
联合治疗的现状
荟萃分析的结果显示，联合治疗的降压效果显著优于标准剂量增倍单药治疗。目前，我国人群血压控制率已很差，患者治疗率通常＜50%。未使用联合治疗是影响我国血压达标的重要原因之一。如要采取起始联合治疗方案，血压控制必然面临更大的挑战性。大多数患者单药治疗无效，需要联合药物治疗来控制血压，但传统初始单药治疗和阶梯疗法等观念先入为主，大部分患者仍采用起始单药治疗方案。
联合治疗与降压目标的指南推荐意见
2017年美国高血压管理指南中指出，推荐患者采取起始联合治疗，将血压控制在≤140/90 mm Hg。2018年欧洲高血压管理指南中指出，推荐大多数患者采取起始联合治疗，将血压控制在≤140/90 mm Hg。2018年中国高血压管理指南相对温和，推荐患者可考虑小剂量联合治疗，将血压控制在＜140/90 mm Hg。
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