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XICC2019丨心血管病合并糖尿病的发病特征和处理策略

作者:国际循环网日期:2019/12/16 11:37:36

近年来，糖尿病发病增长迅速，尤其是2型糖尿病（T2DM）加剧心血管风险，增加患者死亡率。研究发现，糖尿病患者约60%的死亡归因于心血管疾病。

　　编者按：近年来，糖尿病发病增长迅速，尤其是2型糖尿病（T2DM）加剧心血管风险，增加患者死亡率。研究发现，糖尿病患者约60%的死亡归因于心血管疾病。对这类患者应怎样管理，其发病有何特征？值此 XICC 2019盛会，北部战区总医院马颖艳教授就此进行了阐述。

北部战区总医院马颖艳教授

　　心血管疾病合并糖尿病的发病特征

　　研究发现，糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，心血管风险显著增加。中国心脏调查中，约80%的心血管疾病（CVD）患者合并糖代谢异常。目前，国际通用的糖尿病诊断标准和分类是WHO（1999年）标准。

　　我国学者开展的一项研究，选择经冠状动脉造影证实的冠心病患者共215例，分为冠心病合并2型糖尿病（T2DM）组（n=74）和冠心病非糖尿病组（n=141），对比分析两组患者的临床和冠状动脉造影资料。结果显示，冠心病合并糖尿病的患者更多冠状动脉弥散性病变。

　　一项单中心、前瞻性队列研究中，对6841例心血管疾病患者进行分析，其中，1155例患者合并T2DM，其余5686例患者不合并T2DM。旨在比较T2DM对主要心血管事件再复发的影响。结果发现，冠心病合并糖尿病的患者，主要心血管事件增加67%。一项Meta分析，旨在评估T2DM对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）结局的影响。纳入1项随机研究和6项观察性研究，共入组4571例接受PCI的慢性完全闭塞病变（CTO）患者，其中，1915例患者合并T2DM，其余2656例患者不合并T2DM。随访≥1年。此外，另有研究发现，心力衰竭合并糖尿病的患者射血分数和运动功能显著降低，死亡风险增加70%。

　　心血管疾病合并糖尿病的处理策略

　　1. 综合管理

　　①降压治疗。血压目标＜130/80 mm Hg（A），老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标（A）；＞120/80 mm Hg启动生活方式干预（B）；≥140/90 mm Hg者可考虑开始药物降压治疗，并可采取联合治疗（A）；推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案，钙通道阻滞剂、小剂量利尿剂和选择性β受体阻滞剂（A）。

　　②调脂治疗。推荐降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）作为次要目标（A）；起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B）；如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降至50%作为替代目标（B）；部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C基线值降低30%左右（A）。

　　③抗血小板治疗。糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者需应用阿司匹林（75~150 mg）作为二级预防（A）；ASCVD并阿司匹林过敏的患者，需应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防（B）；阿司匹林（75~150 mg）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）（C）。

　　2. 个体化治疗

　　个体化治疗由多因素决定，血糖控制目标需考虑共病状态、年龄、糖尿病病程、大血管病史、微血管病史和严重低血糖史。血糖管理策略包括：血糖控制目标应分层管理；对新诊断、年轻、无并发症或合并症的T2DM患者，建议及早采用强化血糖控制，以降低糖尿病并发症的风险；对糖尿病病程长、老年及已发生过心血管疾病的T2DM患者，要注意预防低血糖，并且充分评估强化血糖控制的利弊得失（A）。

　　3. 低血糖

　　低血糖是心血管事件的独立危险因素，可使心肌梗死患者死亡率增加。

　　4. 住院患者血糖管理

　　指南推荐：所有入院糖尿病或高血糖患者，如果入院前3月未检测HbA1c，应行HbA1c检查（B）；持续高血糖患者，血糖高于180 mg/dl（10 mmol/L），应起始胰岛素治疗；开始胰岛素治疗后，推荐将大多数危重患者和非危重患者血糖控制在140~180 mg/dl（7.8~10 mmol/L）（A）；更严格目标，如110~140 mg/dl（6.1~7.8 mmol/L）对一部分患者可能合适，只要在无显著低血糖的前提下达到此目标（C）；营养摄入良好的非重症患者，优化治疗方案是基础胰岛素加胰岛素弹丸注射（A）。

　　关于住院患者低血糖的预防，每所医院应有低血糖处置流程，每位患者应确立预防进和治疗低血糖的计划（E）。当血糖值＜70 mg/dl（3.9 mmol/L），应根据需要复习和修改治疗方案，以预防进一步低血糖发生（C）。

版面编辑：张冉责任编辑:任琳琳