编者按：目前，重度钙化病变的旋磨治疗已成为介入治疗领域的热点。近日，XICC 2019大会上，大庆油田总医院孙志奇教授向与会者详细介绍了冠状动脉旋磨的适应证、识别技巧等相关问题。
大庆油田总医院 孙志奇教授
旋磨的适应证
冠状动脉旋磨适用于器械难以通过的钙化纤维化病变，球囊无法扩张的冠状动脉钙化纤维化病变，分叉处重度钙化纤维化病变，左主干开口处钙化纤维化病变，弥漫钙化小血管不适于支架置入病变。
如何识别需旋磨的病变
冠状动脉造影重度钙化：垂直体位可见钙化环、造影剂充盈时似血栓样模糊、类支架影；CTA重度钙化（双源CT更可靠）；导丝感觉通过阻力大，手感阻涩；扩张的球囊呈S型、打不开或无法通过，压力＜16 atm；冠状动脉造影（CAG）可疑可视性钙化不能IVUS或OCT通过；IVUS或OCT腔内影像识别钙化病变。
磨头尺寸选择和理想导丝位置
以下情况选择保守的磨头直径：小血管或分叉病变，角度大于60°，高度钙化，全闭塞，长病变（评估斑块的负担），旋磨导丝的偏移。
旋磨导丝远端进入主支远端，但不能卡在小血管内，尤其是和主支呈直角的小血管内。旋磨导丝放置时用导丝夹将导丝尾部夹紧，避免并及时发现导丝震动。另外，不要操作已扭曲或打弯的旋磨导丝，容易导致旋磨头穿孔、导丝穿孔等。
旋磨注意事项和反馈
在病变的近端设定基础转速，磨头尺寸1.25~2.0 mm，理想转速12~20万转/分，缓慢向前推磨头，维持转速不小于基础转速5000转/分。不要将磨头推进到指引钢丝的尖端，在磨头高速转动时不要停留在一个位置，磨头高速转动前进或后退都需轻柔，避免在指引导管内高速转动磨头。
冠状动脉旋磨中的反馈
① 视——眼观六路
在X-ray下观察旋磨头进退顺滑程度，注射造影剂辨别病变、正常的边界，注射造影剂观察冠状动脉血流情况，注意观察指引导管位移，注意观察旋磨导丝远端位置变化，注意观察血压、心率变化。
② 触——感觉旋磨头阻力
感觉推进器的按钮推送和磨头前进的阻力过大的因素有磨头的负荷过重、磨头推进太快，相对于血管/病变磨头太大。
③ 听——耳听四方
听磨头遇到阻力时系统的声音改变、助手报告转速情况、单次旋磨时间长度（秒）和心电监护下心跳节律变化。
旋磨技巧
① 火力侦察：转速越快、打磨力量越大——第一次旋磨最好选择低速短时，多次尝试无法通过靶病变可逐渐提高转速；第一次推进旋磨头往往是风险最大的一次，因斑块的硬度和磨头的反馈未知，磨头第一次接触病变要手法轻柔，磨头头端少部分接触病变。轻柔地用磨头旋磨几次，磨头头端少部分接触病变。轻柔地用磨头琢磨几次，之后再根据手感反馈再加力，否则用力过猛易发生嵌顿。
② 慢进快退：旋磨头在病变近端启动，停止要停在病变近端——旋转的旋磨头不能停止前后移动；缩短每次磨头和病变接触时间，多次旋磨，保证总旋磨时间；前进力量要小——后退要快——长时间用力推进可使旋磨头震动——夹层、旋磨头卡在病变处。另外，还要随时冲洗。
③ 分段旋磨，逐步推进：对弥漫钙化的旋磨，充分旋磨病变近端后形成平台段，逐步前进，步步为营，分段旋磨（近、中、远三段）。
④ 仔细倾听：旋磨声音变调，可能为转速下降，可导致旋磨头卡在病变处。声音粗糙，旋磨有效。无粗糙旋磨音，可能为旋磨成功/磨头被纤维组织包裹，只能产热不能打磨钙化病变，需更换新旋磨头，可选相同尺寸或增大一号。旋磨头有使用寿命，旋磨20~30次需更换新旋磨头。
⑤ 仔细、耐心旋磨：磨头将要旋磨通过斑块时，有时术者着急磨通病变，用力过猛，导致磨头倾斜，易发生磨头嵌顿或穿孔。另外，最后一次将磨通斑块时，用力如果和之前一样可能在最后一次推送磨头时，导致磨头突然冲过斑块，冲至远端正常血管处，容易导致夹层，甚至穿孔（迂曲血管）。此外，还需抛光、腔内影像评价和术者间的配合。
总之，优化旋磨技术的基本要素包括：磨头与冠状动脉的比为0.5~0.6，旋磨转速12~18万转/分，采用慢进快退的手势，避免失速5000转/秒以上。
小 结
冠状动脉旋磨是解决重度钙化的利器，保证支架贴壁，患者远期预后好。器械无法通过，导丝可通过，可尝试旋磨开辟通道，方便后续器械进入。遇到造影下内膜钙化，可选择预防性旋磨，球囊反复强硬扩则可造成夹层，无法旋磨，失去第一时间解决问题的时机。旋磨是熟能生巧的技术，保持一定的频率使用旋磨，团队默契配合，熟练掌握技术后完全独立完成旋磨操作后可节省时间。规范的操作可减少并发症，旋磨并发症并非旋磨器械本身因素，主要还是操作不熟练或使用不当。
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