编者按：心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常，随着人口老龄化和人们生活方式的改变，房颤的发病率呈上升趋势。外科房颤消融是房颤的重要治疗手段之一，尤其是在行其他心脏外科手术时，同期进行外科房颤消融被推荐用于某些特定人群。今天，《国际循环》特邀首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授，为读者总结心脏手术同期外科房颤消融术的流行病学特点、治疗现状和指南推荐意见。

 

　　一、心脏术前房颤发病率

 

　　据美国胸外科学会（STS）成人心脏外科手术数据库统计，自2011年7月至2014年6月，美国心脏外科术前有房颤病史的患者共112 401人，占所有心脏外科手术患者的13.4%。近期一项研究对2014年美国医疗保险数据的分析提示，79 134例心脏外科手术患者中，术前房颤患病率达28.4%。同时，接受二尖瓣手术（置换或修复）的患者术前房颤患病率显著高于接受非二尖瓣手术的患者（54.8% vs 24.1%，P＜0.001），其中二尖瓣置换术前房颤患病率可高达61.8%。由于冠心病患者基数巨大，冠状动脉旁路移植术（CABG术）已成为最常见的心脏外科手术，因此尽管单纯行CABG术的患者术前房颤患病率最低（20.1%），但其绝对值仍显著高于接受其他心脏手术的患者。此外，在术前有房颤病史的患者中，高龄（＞75岁）、近期心力衰竭、慢性肺病、高血压、肾功能衰竭、脑血管病、外周动脉疾病更为常见。

 

　　二、心脏手术同期行房颤消融的指南推荐

 

　　房颤与心脏外科手术围术期风险升高和晚期生存率降低显著相关。回顾性队列研究表明，心脏手术同期行外科房颤消融的患者，远期死亡率低于未行房颤消融的患者。心脏手术同期行外科房颤消融安全有效，且与预后改善相关。

 

　　二尖瓣疾病患者房颤发病率升高，而且二尖瓣置换或成形术中需打开房间隔，为同期行外科房颤消融提供机会，因此，目前较高质量外科房颤消融的随机临床试验、系统评价等主要来自于二尖瓣病变伴房颤患者。2015年发表在《新英格兰医学杂志》的一项随机对照研究纳入260例需要接受二尖瓣手术的持续性或长程持续性房颤患者，随机分为单纯二尖瓣手术组和二尖瓣手术联合房颤消融组，主要终点为窦性心律维持率，次要终点为主要不良心脑血管事件、死亡、生活质量、再住院等。随访1年的结果显示，同期房颤消融并不增加死亡风险和严重不良事件风险，且有助于恢复窦性心律，改善生活质量。因此，2017年STS房颤外科消融临床实践指南推荐，在没有手术死亡或严重并发症额外风险的情况下，可以同期行房颤外科消融，建议在行二尖瓣手术的同时行外科消融（I类推荐，A级证据）。

 

　　荟萃分析结果显示，在主动脉瓣手术、CABG术时同期行外科房颤消融同样安全有效，其临床效果与二尖瓣手术同期房颤消融类似。近期发表的PRAGUE-12研究对207例心脏外科手术合并房颤患者的5年远期预后进行分析，结果提示同期行房颤消融可减少复发、降低卒中风险，且不增加心源性死亡、心衰加重及严重出血等不良事件。上述指南推荐主动脉瓣置换术、CABG术、主动脉瓣置换术加CABG术，可行同期外科房颤消融（I类推荐，B级非随机证据）。

 

　　在心脏外科手术中，处理左心耳较为容易。2017年STS指南推荐为预防长期血栓栓塞并发症，在外科消融房颤时进行左心耳切除或隔离是合理的（Ⅱa 级推荐，C级有限证据）；房颤患者在心脏手术时同期行左心耳外科干预是合理的（IIa类推荐，C级专家共识）。

 

　　三、心脏手术同期房颤消融现状

 

　　尽管心脏手术同期行房颤消融的安全性和获益已经经过循证医学的证实，也获得了指南的明确推荐，但同期外科房颤消融开展的状况并不理想。2017年公布的STS数据显示心脏术前合并房颤的患者中，进行同期房颤外科消融的患者不足50%，其中单纯二尖瓣手术同期进行房颤消融的比例最高，可达68.4%；而单纯CABG同期行房颤消融的比例最低，为33.0%。而在近期发布的美国医疗保险数据分析中，同期房颤外科消融比例低于既往研究：22.1%的心脏术中同期行房颤外科消融，二尖瓣手术中37.6%行同期房颤消融，非二尖瓣手术中该比例仅为16.4%。主动脉瓣手术和CABG术中因无需切开心房，若需同期行房颤外科消融，须额外增加心脏切口，是限制同期房颤消融率的原因之一。此外，多因素分析提示同期外科房颤消融与入院时房颤、既往因房颤住院治疗、二尖瓣手术、CABG术等因素呈正相关，与糖尿病等因素呈负相关。2010年美国胸外科协会年会上对外科医生的问卷调查结果显示，影响外科医生进行房颤消融的原因包括对手术难度增加、体外循环时间增加和患者风险增加的担心等。

 

　　四、小结

 

　　房颤外科消融仍是重要治疗手段，尤其是对于合并其他心脏疾病需要进行心脏手术的患者，同期行外科房颤消融可长期控制心律、改善生活质量，已得到临床证据及指南的支持。但目前国内外实际临床实践与指南推荐相去甚远，为提高同期外科房颤消融率，增加患者获益，应加强医护及患者教育，提高对于指南的依从性，去除错误认知，并增加多学科心脏团队建设力度，为患者制定合理的治疗计划和长期随访计划，优化手术治疗结果。

 

　　专家简介

 

 

　　马长生，主任医师、教授，博士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任。现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。

 

　　兼任中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员，国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任，中国生物医学工程学会介入医学工程分会主任委员，Circulation副主编，PACE主编，JCE 、Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，北京市科委心血管领域“领衔专家”。

 

　　享受政府特殊津贴，为“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“北京学者”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”，获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。

 

　　作为课题负责人承担了国家“十五”科技攻关计划、“十一五”高技术研究发展计划（863计划）、“十二五”科技支撑计划、“十三五”重点研发专项、国家自然科学基金等省部级以上科研项目20余项，发表论文700余篇（其中SCI收录152篇），主编《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等学术专著多部，三次获得国家科技进步二等奖。